Приложение N 2. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг многодетным семьям

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
ежемесячной денежной выплаты на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
многодетным семьям
(с изменениями от 8 ноября 2012 г., 11 ноября 2015 г.)

                    В ___________________________________________________

                    (наименование учреждения социальной защиты населения)

                      Заявление-обязательство

     о назначении (перерасчете размера) ежемесячной компенсации

      расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________

                                        (указать фамилию, имя, отчество

_____________________________, дата рождения ___________________________,

                                                   (при наличии)

компенсацию (размер компенсации) расходов на оплату жилого   помещения  и

коммунальных услуг в соответствии с Законом   Саратовской    области  "Об

установлении размера, порядка и условий компенсации расходов   на  оплату

жилого помещения и коммунальных услуг многодетным семьям,   проживающим в

Саратовской области" по категории "многодетная семья".

     Я являюсь _________________________________________________________,

                           (указать принадлежность к гражданству)

зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу:

________________________________________________________________________.

     (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

     Совместно со мной по данному адресу зарегистрированы ______ человек.

     В том числе:

     1) ________________________________________________________________;

         (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия

         у члена семьи оснований, дающих право на получение компенсации,

                                 указать категорию)

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     О строении (доме), в  котором     зарегистрирован(а)  или   временно

пребываю, сообщаю следующее:

     вид жилого строения: многоквартирный дом, индивидуальный дом (нужное

подчеркнуть); всего этажей в строении ________; этаж, на котором проживаю

______;

     наличие лифта (есть/нет) _________; наличие мусоропровода (есть/нет)

_______; размер площади: общей ____________, жилой ________, отапливаемой

_______; количество комнат __________; наличие приборов учета потребления

коммунальных услуг: свет (есть/нет) _______, газ (есть/нет) _______, вода

(есть/нет) _______.

     О благоустроенности моего жилья сообщаю следующее:

     наличие электричества (есть/нет) _________________; наличие сетевого

     газоснабжения (есть/нет) _________; наличие сжиженного газоснабжения

(есть/нет) ______; вид отопления ____________; вид горячего водоснабжения

___________________; вид холодного водоснабжения _______________________;

вид водоотведения ____________________________; наличие газовой плиты для

пищеприготовления (есть/нет) _______________; наличие электрической плиты

пищеприготовления (есть/нет) ________; наличие ванны (есть/нет) ________;

размер ванны __________ (можно указать примерно); наличие душа (есть/нет)

________; наличие санузла (есть/нет) ___________; наличие бани (есть/нет)

_______; наличие бассейна (есть/нет) _______; поливная площадь _________.

      Кроме того, сообщаю следующие сведения:

      документ,

     1) имею удостоверение многодетной семьи ___________________________

_______________________________________________________________________;

    (указать серию, номер, дату выдачи, срок действия удостоверения)

     2) платежные документы, подтверждающие плату за коммунальные услуги,

получаю от следующих организаций: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Для назначения компенсации   расходов   на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг мною представлены:

N п/п	Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии)	Количество листов

     С обстоятельствами,    влекущими    прекращение   выплаты (изменение

размера) компенсации расходов на оплату  коммунальных   услуг  (получение

мер социальной поддержки по   оплате    коммунальных    услуг   по   иным

основаниям; рождение   ребенка    в   многодетной    семье;   поступление

совершеннолетних детей в образовательную организацию   для   обучения  по

очной форме обучения; окончание срока обучения ребенка в  образовательной

организации по очной форме  обучения;  лишение  родителей  (усыновителей)

родительских прав или  ограничение  в  родительских  правах  в  отношении

отдельных  детей   (ребенка);   переход    детей    (ребенка)  на  полное

государственное обеспечение; установление  над  детьми  (ребенком)  опеки

(попечительства); изменение состава семьи; изменение  размера  занимаемой

площади жилого помещения, потребляемых коммунальных услуг, типа  и  фонда

жилья, вида отопления; изменение     места    жительства    (пребывания);

окончание срока действия удостоверения), ознакомлен(а).

      Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

      1) на почтовое отделение _____________________________;

      2) в банк: филиал N _______ р/с ______________________.

      Дата __________________________________________

      Подпись заявителя ____________________________

      Проживающие совместно со мной совершеннолетние члены семьи согласны

на обработку и распространение своих персональных данных  при  сохранении

их конфиденциальности в соответствии  с Федеральным законом    от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

___________________________________   ________________   ________________

(фамилия, имя, отчество полностью)        (подпись)           (дата)

___________________________________   ________________   ________________

(фамилия, имя, отчество полностью)        (подпись)           (дата)

___________________________________   ________________   ________________

(фамилия, имя, отчество полностью)        (подпись)           (дата)

___________________________________   ________________   ________________

(фамилия, имя, отчество полностью)        (подпись)           (дата)

Документы гр. _______________ принял ____________

Регистрационный номер ___________________________

Дата ____________________________________________

Подпись специалиста ____________________________

-------------------------------------------------------------------------

                              Расписка

     Документы гр. ________________________________ принял ______________.

     С    обстоятельствами,   влекущими  прекращение  выплаты  (изменение

размера)  компенсации  расходов  на  оплату коммунальных услуг (получение

мер    социальной    поддержки  по  оплате  коммунальных  услуг  по  иным

основаниям;    рождение    ребенка    в  многодетной  семье;  поступление

совершеннолетних  детей  в  образовательную  организацию  для обучения по

очной  форме обучения; окончание срока обучения ребенка в образовательной

организации  по  очной  форме  обучения; лишение родителей (усыновителей)

родительских  прав  или  ограничение  в  родительских  правах в отношении

отдельных    детей    (ребенка);    переход  детей  (ребенка)  на  полное

государственное  обеспечение;  установление  над  детьми (ребенком) опеки

(попечительства);  изменение  состава семьи; изменение размера занимаемой

площади  жилого  помещения, потребляемых коммунальных услуг, типа и фонда

жилья,    вида    отопления;  изменение  места  жительства  (пребывания);

окончание срока действия удостоверения), ознакомлен(а).

Дата ___________________

Входящий номер документа ________________

Подпись специалиста _____________________

Контактный телефон ______________________