Приложение N 2. Форма бланка удостоверения

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению и выдаче
специальных удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС

                       Форма бланка удостоверения

УДОСТОВЕРЕНИЕ Серия АА N ****** Выдано гражданину(ке) __________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________ __________________________ (проживающему(вшему), работающему(вшему) в зоне отселения, эвакуированному из зоны отчуждения, переселенному (яемому) из зоны отселения, выехавшему добровольно из зоны проживания с правом на отселение - (нужное записать) в (из) нас. пункте(а) __________________________ (город, село, деревня, район, область) __________________________ __________________________ с ______________ по ____________________ (время проживания (работы) в этом населенном пункте (число, месяц, год) подвергшемуся(гося) радиоактивному загрязнению вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС. Полученная суммарная доза облучения ______________________ мЗв.

Предъявитель удостоверения имеет право на меры социальной поддержки, установленные Законом Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации, вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНОЕ И ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Дата выдачи "__" ______________ 20__ г. __________________________ (уполномоченный орган, выдавший удостоверение) __________________________ __________________________ М.П. __________________________ __________________________ (подпись руководителя уполномоченного органа (заместителя) УДОСТОВЕРЕНИЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ПРИ ПРЕДЪЯВЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ