Приложение N 2. Заявление об обеспечении бесплатным проездом на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по обеспечению граждан, имеющих
право на получение государственной социальной помощи,
а также лиц, сопровождающих граждан, имеющих I группу
инвалидности, и детей-инвалидов, бесплатным проездом
на междугородном транспорте к месту лечения и обратно
(с изменениями от 24 декабря 2015 г.)

                            Директору ___________________________________

                                        (наименование органа социальной

                                              поддержки населения)

                            _____________________________________________

                                             (ФИО директора)

                                Заявление

           об обеспечении бесплатным проездом на междугородном

                   транспорте к месту лечения и обратно

     Я, _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество инвалида полностью)

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

                                 (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

прошу обеспечить меня бесплатным проездом к месту лечения _______________

_______________________________________________________________ и обратно

на основании направления к месту лечения для получения медицинской помощи

N _____________ от "___".______________________ 20__ г.

и талона N 2 от "___".______________________ 20___г.

     Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан

     Я даю свое  бессрочное согласие  (до  моего особого распоряжения) на

обработку в установленном порядке моих персональных данных. Достоверность

сведений подтверждаю.

Подпись заявителя (представителя) _________________

Расшифровка подписи _______________________________

                         (Фамилия И.О.)

Дата "___" _______________ 20___ г.

Документ, на основании которого действует представитель _________________

Полноту представленных документов проверил специалист: _________________/

                                                        (Фамилия И.О.)

______________

  (подпись)