Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по обеспечению слуховыми
аппаратами ветеранов труда и тружеников тыла, не имеющих
инвалидности, но нуждающихся по медицинским
показаниям в слуховых аппаратах
(с изменениями от 24 декабря 2015 г.)
Директору ___________________________________
(наименование органа социальной
поддержки населения)
_____________________________________________
(ФИО директора)
Заявление
об обеспечении слуховыми аппаратами
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида полностью)
проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
_________________________________________________________________________
прошу поставить меня на учет по обеспечению слуховыми аппаратами ________
_________________________________________________________________________
основании заключения медицинской организаций, оказывающих лечебно-
профилактическую помощь, подтверждающее наличие медицинских показаний для
обеспечения слуховыми аппаратами N _______ от "___" _____________ 20__ г.
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа |
Серия, номер |
Кем и когда выдан |
|
|
|
|
|
|
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на
обработку в установленном порядке моих персональных данных. Достоверность
сведений подтверждаю.
Подпись заявителя (представителя) _________________
Расшифровка подписи _______________________________
(Фамилия И.О.)
Дата "___" _______________ 20___ г.
Документ, на основании которого действует представитель _________________
Полноту представленных документов проверил специалист: _________________/
(Фамилия И.О.)
______________
(подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.