Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате инвалидам
и отдельным категориям граждан из числа ветеранов
компенсации за самостоятельно приобретенные
технические средства реабилитации, протезы (кроме
зубных протезов), протезно-ортопедические изделия и (или)
оказанную услугу
Директору (наименование органа
социальной поддержки населения)
(Ф.И.О. директора)
Заявление
о выплате компенсации за самостоятельно приобретенные
технические средства реабилитации, протезы (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедические изделия и (или) оказанную услугу
Я, __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана) полностью)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
_________________________________________________________________________
прошу выплатить мне компенсацию за:____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
в размере _____________________________________________ руб. _______ коп.
на основании индивидуальной программы реабилитации N __________ от "____"
__________________ 20______ г. заключения об обеспечении протезами,
протезно-ортопедическими изделиями ветеранов N ___________ от "____"
_______________ 20____ г.
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа |
Серия, номер |
Кем и когда выдан |
|
|
|
|
|
|
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на
обработку в установленном порядке моих персональных данных. Достоверность
сведений подтверждаю.
Подпись заявителя (представителя) ________ Расшифровка подписи __________
(Фамилия И.О.)
Дата "_____" ______________ 20____ г.
Документ, на основании которого действует представитель _________________
Полноту представленных документов проверил специалист: __________/_______
(Фамилия И.О.) (подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.