Приложение N 2. Заявление о назначении и выплате государственной социальной помощи

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате государственной
социальной помощи и выдаче справки о нуждаемости
в государственной социальной помощи
(с изменениями от 14 января 2015 г.)

                           В орган социальной защиты населения

                           ______________________________________________

                                  (наименование района, города)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

                                               (индекс, адрес заявителя,

_________________________________________________________________________

                           дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

                            (заполняется при наличии регистрации

_________________________________________________________________________

                          по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

на срок с _____________ 20___ года по ______________ 20___ года.

фактически проживающий __________________________________________________

                             (заполняется при отсутствии регистрации

_________________________________________________________________________

                 по месту жительства, по месту пребывания)

тел. дом. ____________________________ тел. раб. ________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу (выбрать необходимый вариант (варианты)):

/-\

| | назначить  мне  (моей  семье)  государственную  социальную  помощь  в

\-/ соответствии  с главой 1 Закона  Саратовской  области  от 25  декабря

    2009 г. N 214-ЗСО "О государственной социальной помощи  в Саратовской

    области" в виде денежных выплат:

    Причины,  по  которым семья (одиноко проживающий гражданин)  является

 малоимущей (по каждому трудоспособному члену семьи, включая заявителя):

N п/п	Ф.И.О.	Причины
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

/-\ выдать  справку(и) о нуждаемости в государственной  социальной помощи

| | (о проживании  в малоимущей семье;  о признании одиноко  проживающего

\-/ гражданина малоимущим) на:

N п/п	Ф.И.О. лица (лиц), на которого (которых) запрашивается(ются) справка(ки)	Необходимое количество справок
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Для назначения государственной социальной помощи, определения права

на выдачу справки(ок)

                                  (нужное подчеркнуть)

представляю:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
4
5
6

     Я  ознакомился(лась)   с  обстоятельствами,   влекущими  прекращение

оказания государственной  социальной  помощи, и обязуюсь своевременно  (в

течение двух недель)  известить  орган социальной  защиты населения  о их

наступлении.

     Прошу перечислить назначенную мне государственную социальную  помощь

(выбрать один из вариантов):

/-\

| | на почтовое отделение: ______________________________________________

\-/

/-\

| | в кредитную организацию: ____________________________________________

\-/                      (наименование и реквизиты кредитной организации)

расчетный счет N

"___" _______________ 20___ года         ________________________________

                                               (подпись заявителя)

Документы принял:

Дата _____________________ Подпись специалиста __________________________

Зарегистрировано N _______________

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении государственной социальной помощи

(выдаче справки(ок)

                                   (нужное подчеркнуть)

Гр. ________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___" _________________ 20___ года.

Заявление зарегистрировано под N ______________.

______________________________________________ __________________________

        (фамилия и инициалы специалиста,         (подпись специалиста)

             принявшего документы)

контактный телефон __________________________