Приложение. Заявление о назначении социальной поддержки в виде ежемесячной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Постановлением администрации муниципального образования "Город Саратов" от 22 декабря 2014 г. N 4228 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Порядку

(с изменениями от 16 ноября 2012 г.,
22 декабря 2014 г.)

                         Форма заявления

                           Главе администрации муниципального образования

                           "Город Саратов" ______________________________

                           от ___________________________________________

                                   (фамилия, имя и отчество, дата

                           ______________________________________________

                                         рождения заявителя)

                           ______________________________________________

                            (должность заявителя на момент прекращения

                           ______________________________________________

                                              полномочий)

                           Документ, удостоверяющий личность заявителя:

                           ____________________ серия _______ N _________

                           ______________________________________________

                             (наименование органа, выдавшего документ,

                           ______________________________________________

                                              дата выдачи)

                           Зарегистрирован: _____________________________

                           Телефон ______________________________________

                            Заявление

     В соответствии с решением Саратовской городской   Думы от 26.04.2012

N 13-162 "О социальной поддержке депутата Саратовской городской   Думы  и

лиц, замещавших муниципальные должности  в   муниципальном    образовании

"Город Саратов" прошу назначить мне  социальную    поддержку    в    виде

ежемесячной выплаты к ___________________________________________________

                                    (вид назначенной пенсии)

     Пенсию, ежемесячное    пожизненное     содержание,    дополнительное

                  (нужное подчеркнуть)

ежемесячное материальное обеспечение получаю ____________________________

________________________________________________________________________.

             (наименование органа социальной защиты населения)

     В части сведений о судимости ______________________________________.

                                     (указываются сведения о судимости)

     Денежные средства прошу перечислять на мой лицевой счет:

________________________________________________________________________.

     Выплаты в соответствии с требованиями  абзаца 1   пункта 7   решения

Саратовской городской Думы от 26.04.2012 N 13-162 не получаю.

     При замещении муниципальной,  государственной    (гражданской)   или

выборной должности на постоянной основе вновь, обязуюсь сообщить об  этом

в управление по труду и социальному развитию администрации муниципального

образования "Город Саратов".

     Предупрежден об ответственности за достоверность представляемых мною

сведений.

"____" _______________ 20 ___ г.          _______________________________

                                                (подпись заявителя)

Даю согласие на обработку своих персональных данных