Приложение N 2. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по организации

оздоровления детей, проживающих на территории

Саратовской области, в санаториях, принимающих

на оздоровление детей (санаторное оздоровительное

учреждение круглогодичного действия)
(с изменениями от 26 декабря 2012 г., 11 ноября 2015 г.)

                              Руководителю ГУ

                              "Управление социальной поддержки населения"

                              Ф.И.О. ____________________________________

                              от _______________________________________,

                              зарегистрированного(ой) по адресу:

                              __________________________________________,

                              проживающего(ей) по адресу: _______________

                              паспорт ___________________________________

                              выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                              контактный тел. ___________________________

                               Заявление

     Прошу поставить  на  учет  на  предоставление  путевки  в Санаторное

учреждение моему ребенку ______________________ г.р. _____________ 200___

                        (рекомендованный сезон)

года по нозологии ______________________________________________________.

     Согласен(сна)    на  обработку,    включая   сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

передачу, обезличивание, хранение, уничтожение, моих персональных  данных

в целях оформления документов для выделения путевки моему ребенку _______

__________________________________ в Санаторное учреждение. Права в целях

        (ФИО ребенка)

обеспечения  защиты  персональных данных,  хранящихся  в  ГУ  "Управление

социальной  поддержки  населения",   ответственность   за  предоставление

заведомо недостоверных сведений о себе и ребенке мне разъяснены.

     Я проинформирован(а) о том, что в целях организации пребывания моего

ребенка в возрасте  до 6 лет  (включительно)  в Санаторном учреждении  по

путевке,   выделенной   ГУ  УСПН  -   района,   необходимо   организовать

сопровождение ребенка   в   период  его  пребывания  в данном учреждении.

Путевка  на сопровождающее  лицо  приобретается  самостоятельно  за  счет

собственных средств.

Дата __________________   _______________ (_____________________________)

                             (подпись)             (расшифровка)