Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной денежной
выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям граждан
в Саратовской области
(с изменениями от 14 декабря 2012 г.,
11 ноября 2015 г., 18 февраля 2016 г.)
В _____________________________________________________
(наименование учреждения социальной защиты населения)
Заявление-обязательство
о назначении (перерасчете размера) ежемесячной компенсации расходов
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (при наличии)
__________________________________, дата рождения ______________________,
компенсацию (размер компенсации) расходов на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Саратовской
области "Об установлении порядка и условий компенсации расходов на
оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям
граждан, проживающих в Саратовской области" по категории
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)
Я являюсь _________________________________________________________,
(указать принадлежность к гражданству)
зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу:
________________________________________________________________________.
(нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)
Совместно со мной по данному адресу зарегистрированы ______ человек.
В том числе:
1) ________________________________________________________________;
(указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия у
члена семьи оснований, дающих право на получение компенсации,
указать категорию)
2) ________________________________________________________________;
3) ________________________________________________________________;
4) ________________________________________________________________;
5) ________________________________________________________________.
О строении (доме), в котором зарегистрирован(а) или временно
пребываю, сообщаю следующее:
вид жилого строения: многоквартирный дом, индивидуальный дом
(нужное подчеркнуть); всего этажей в строении _________; этаж, на котором
проживаю ____;
наличие лифта (есть/нет) _________; наличие мусоропровода (есть/нет)
_____; размер площади: общей _______, жилой ______, отапливаемой ______;
количество комнат ______________; наличие приборов учета потребления
коммунальных услуг: свет (есть/нет) _______, газ (есть/нет) _______, вода
(есть/нет) _____.
О благоустроенности моего жилья сообщаю следующее:
наличие электричества (есть/нет) _________________; наличие сетевого
газоснабжения (есть/нет) ______________; наличие сжиженного газоснабжения
(есть/нет) _____; вид отопления ___________________________; вид горячего
водоснабжения ______________________________; вид холодного водоснабжения
_______________________; вид водоотведения _____________________________;
наличие газовой плиты для пищеприготовления (есть/нет) _________; наличие
электрической плиты для пищеприготовления (есть/нет) ___________; наличие
ванны (есть/нет) _______; размер ванны ________ (можно указать примерно);
наличие душа (есть/нет) _____; наличие санузла (есть/нет) ______; наличие
бани (есть/нет) _____; наличие бассейна (есть/нет) ____________; поливная
площадь ____________.
Кроме того, сообщаю следующие сведения:
1) документ, содержащий сведения о принадлежности жилого помещения
к тому или иному виду жилищного фонда (государственному, муниципальному,
частному), либо документ, подтверждающий право собственности на жилое
помещение (долю в праве собственности на жилое помещение)
________________________________________________________________________;
2) платежные документы, подтверждающие плату за жилое помещение и
коммунальные услуги, получаю от следующих организаций:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
3) законный представитель недееспособного лица - получателя
компенсации:
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживает ______________________________________________________________.
(указываются почтовый индекс, адрес, телефон)
Для назначения компенсации расходов на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг мною представлены:
N п/п |
Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии) |
Количество листов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты (изменение
размера) компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг (получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и
коммунальных услуг по иным основаниям, утрата оснований, дающих
гражданину право на получение компенсации, изменение места жительства
(пребывания), изменение состава семьи, размера занимаемой площади жилого
помещения, потребляемых жилищно-коммунальных услуг, типа и фонда жилья,
вида отопления), ознакомлен(а).
Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):
1) на почтовое отделение ___________________________;
2) в банк: филиал N _____ р/с ______________________.
Дата __________________________________________
Подпись заявителя ______________________________
Проживающие совместно со мной совершеннолетние члены семьи согласны
на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении
их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":
__________________________________ ________________ _____________________
(фамилия, имя, отчество полностью) (подпись) (дата)
__________________________________ ________________ _____________________
(фамилия, имя, отчество полностью) (подпись) (дата)
__________________________________ ________________ _____________________
(фамилия, имя, отчество полностью) (подпись) (дата)
__________________________________ ________________ _____________________
(фамилия, имя, отчество полностью) (подпись) (дата)
Документы гр. _______________ принял ___________
Регистрационный номер __________________________
Дата ___________________________________________
Подпись специалиста ____________________________
-------------------------------------------------------------------------
Расписка
Документы гр. __________________ принял ___________________________.
С обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты (изменение
размера) компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг (получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и
коммунальных услуг по иным основаниям, утрата оснований, дающих
гражданину право на получение компенсации, изменение места жительства
(пребывания), изменение состава семьи, размера занимаемой площади жилого
помещения, потребляемых жилищно-коммунальных услуг, типа и фонда жилья,
вида отопления), ознакомлен(а).
Дата ___________________
Входящий номер документа ________________
Подпись специалиста _____________________
Контактный телефон ______________________
_________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.