Приложение N 5. Заявление о согласовании размещения объекта дорожного сервиса, присоединяемого к автомобильной дороге общего пользования регионального или межмуниципального значения Саратовской области

Приложение N 5
к Административному регламенту предоставления
министерством транспорта и дорожного хозяйства
Саратовской области государственной услуги
"Оказание услуг по присоединению объектов
дорожного сервиса к автомобильным дорогам общего
пользования регионального или межмуниципального
значения Саратовской области на основании заключаемых
договоров о присоединении объектов дорожного сервиса к
автомобильным дорогам общего пользования регионального
или межмуниципального значения Саратовской области"

                                      Форма заявления

                                      Министру транспорта и дорожного

                                      хозяйства Саратовской области

                                      (или первому заместителю)

                                      ___________________________________

                                      Заявитель: ________________________

                                      __________________________________

                                      (наименование организации*, Ф.И.О.)

                                      Адрес заявителя: __________________

                                      ___________________________________

                                Заявление

    о согласовании размещения объекта дорожного сервиса, присоединяемого

         к автомобильной дороге общего пользования регионального или

               межмуниципального значения Саратовской области

     Прошу Вас согласовать размещение объекта дорожного  сервиса (указать

вид объекта дорожного сервиса)  в   границах   полос   отвода   и   (или)

придорожных полос автомобильной дороги общего пользования   регионального

или межмуниципального значения в Саратовской области с присоединением   к

автомобильной  дороге     общего    пользования     регионального     или

межмуниципального значения Саратовской области на участке   автомобильной

дороги __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются наименование автодороги в соответствии с утвержденным

             постановлением Правительства Саратовской области

   от 6 мая 2008 год N 175-П "Об утверждении Перечня автомобильных дорог

    общего пользования регионального значения" и километровая привязка

                        (км + м (справа, слева)

     Приложения:

     1. Проектная документация;

     2. Правоустанавливающие документы на земельный участок,  на  котором

предполагается размещение объекта дорожного сервиса.

М.П.                                    _________________________________

                                          (подпись, расшифровка подписи,

                                         для юридических лиц - должность)

"___" ________________ 20__ г.

_____________________________

     * Заявление юридического лица оформляется на бланке организации.