Приложение N 3. Анкета участника отбора

Приложение N 3
к Положению о порядке отбора юридического лица или
индивидуального предпринимателя в качестве
справочно-информационной службы

                              Анкета

                         участника отбора

     1.1. Полное наименование ___________________________________________

                                         (для юридических лиц;

                              Ф.И.О. для индивидуальных предпринимателей)

     1.2. Сокращенное наименование ______________________________________

     1.3. Юридический адрес _____________________________________________

     1.4. Местонахождение офиса _________________________________________

              (почтовый индекс, страна, область, город, улица, дом, офис)

_________________________________________________________________________

    (место жительства и регистрация (для индивидуальных предпринимателей)

     1.5. Телефон _______________________________________________________

     1.6. Телефакс ______________________________________________________

     1.7. Адрес электронной почты _______________________________________

     1.8. Сведения о государственной регистрации:

     Регистрирующий орган _______________________________________________

     Регистрационный номер ______________ Дата регистрации ______________

     1.9. Идентификационный номер налогоплательщика ._._._._._._._._._._.

     1.10. Код ОКОНХ ____________________________________________________

     1.11. Код ОКПО _____________________________________________________

     1.12. Основной вид деятельности ____________________________________

     1.13. Собственность:

     1.13.1. Российская: __________ процентов, в том числе:

     государственная ____________ процентов,

     муниципальная _____________ процентов,

     частная ______________ процентов.

     1.13.2. Иностранная _________ процентов.

     1.14. Численность работников ____________ человек.

     1.15. Банковские реквизиты _________________________________________

     1.16.  Настоящим  сообщаю  о  наличии  у  участника  отбора трудовых

ресурсов,    финансовых   средств,  оборудования  и  других  материальных

возможностей,   необходимых  для  выполнения  договора  об  осуществлении

деятельности в качестве единой справочно-информационной службы.

     1.17. Руководитель (индивидуальный предприниматель) ________________

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

     Настоящим  обязуюсь представить по требованию уполномоченного органа

документы, подтверждающие достоверность данных сведений.

_______________________   _________________   ___________________________

      (должность)             (подпись)               (Ф.И.О.)

     1.18.  Даю  согласие  на  обработку  содержащихся  в  приложенных  к

настоящему  заявлению  документах  персональных  данных  в соответствии с

Федеральным законом "О персональных данных".

     Индивидуальный предприниматель ___________    ______________________

                                     (подпись)            (Ф.И.О.)

"___" ________________ 20___ года