Приложение 2. Заявление на размещение объекта рекламы

Приложение 2
к Административному регламенту

                      Главе администрации Вольского муниципального района

                                  Заявление

                       на размещение объекта рекламы

     Регистрационный N __________

     от "_______" __________ 201__ г.

     1. Адрес заявляемого рекламного места: _____________________________

     2. Тип объекта рекламы: ____________________________________________

     3. Площадь информационного поля: ___________________________________

     4. Заявляемый срок размещения объекта ______________________________

     5. Реквизиты Рекламодателя: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Наименование и данные государственной регистрации: ______________

_________________________________________________________________________

     7. Юридический и фактический адрес (место  нахождения    руководящих

органов): _______________________________________________________________

     8. Ф.И.О. руководителя (для юридических лиц): ______________________

_________________________________________________________________________

     9. Ф.И.О. исполнителя (лицо, на которое  непосредственно   возложена

ответственность за размещение объекта) __________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Контактный телефон: ____________________________________________

     11. Собственник земельного участка, здания или иного недвижимого

имущества: ______________________________________________________________

     Подпись Рекламодателя (для юридических лиц - руководителя) и печать

     М.П.

Руководитель аппарата

О.Н.Сазанова