Приложение N 3. Заявление о согласии на выплату единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской области от 26 марта 2009 г. N 26-ЗСО

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
единовременного пособия лицам, награжденным
орденом "Родительская слава"
(с изменениями от 6 июня 2011 г., 14 сентября,
19 ноября 2012 г., 6 апреля 2015 г.)

                       __________________________________________________

                       (руководителю органа исполнительной власти области

                       __________________________________________________

                              в сфере социальной защиты населения)

                       от ______________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

                       награжденного орденом "Родительская слава"

                       Указом Президента РФ от "___" ______ 20__ г. N ___

                       Дата рождения ____________________________________

                       Документ, удостоверяющий личность ________________

                       Серия ________________ N _________________________

                       Кем и когда выдан ________________________________

                       __________________________________________________

                       Домашний адрес ___________________________________

                       __________________________________________________

                        (индекс, адрес регистрации по месту жительства)

                       Телефон __________________________________________

                               Заявление

     Даю согласие на выплату единовременного пособия  в   соответствии  с

Законом    Саратовской    области     от 26 марта 2009 года N 26-ЗСО   "О

дополнительных мерах социальной  поддержки  лиц,   награжденных   орденом

"Родительская слава", моему(ей) супругу(е) ______________________________

_________________________________________________________________________

проживающему(ей) по адресу _____________________________________________

________________________________________________________________________.

     Согласен(на) на обработку своих персональных данных  при  сохранении

их конфиденциальности в соответствии с   Федеральным   законом от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" _____________ 20 ___ г.               _____________________________

                                                  (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" __________________ 20 ___ г.

                                  (дата регистрации)

______________________         __________________________________________

     (подпись)                            (фамилия, инициалы)