Приложение N 3. Заявление-согласие о выдаче удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению
и выдаче удостоверений гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году
на производственном объединении "Маяк"
и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
(с изменениями от 22 июля 2015 г.)

                         Форма заявления

   о выдаче удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию

    радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном

  объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

                        Министру социального развития Саратовской области

                        Ф.И.О. __________________________________________

                        _________________________________________________

                                           (фамилия)

                        _________________________________________________

                                         (имя, отчество)

                        проживающего по адресу: _________________________

                        _________________________________________________

                        документ, удостоверяющий личность ______________:

                        _____________ (серия) N__________________________

                        выдан ___________________________________________

                                              (кем, когда)

                        телефон: ________________________________________

                         Заявление-согласие

     Прошу выдать мне удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию

радиации  вследствие  аварии  в 1957 году на производственном объединении

"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

     Или

     Прошу  выдать  удостоверение  гражданина, подвергшегося  воздействию

радиации  вследствие  аварии в 1957 году  на производственном объединении

"Маяк"  и  сбросов  радиоактивных  отходов в реку Теча,  как члену семьи,

потерявшему кормильца, на имя умершего __________________________________

_________________________________________________________________________

с отметкой "посмертно".

     Или

     Прошу   выдать   дубликат   удостоверения  гражданина, подвергшегося

воздействию  радиации  вследствие аварии  в 1957 году на производственном

объединении  "Маяк"   и   сбросов  радиоактивных  отходов  в  реку   Теча

полученного в ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            место получения

в связи с утратой (порчей) _____________________________________________.

                                  обстоятельства утраты (порчи)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1._____________________________________