Приложение N 2. Заявления о назначении на ребенка пособия и о составе и доходах семьи

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате ежемесячной
денежной выплаты на ребенка в возрасте до трех лет
гражданам, проживающим на территории Саратовской
области, при рождении третьего и последующих детей
(с изменениями от 13 августа 2014 г., 14 января 2015 г.)

           В ____________________________________________________________

             (наименование органа социальной поддержки населения области)

                                 Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

         (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная(ый) по месту жительства

_________________________________________________________________________

               (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания по адресу

_________________________________________________________________________

      (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                      (индекс, адрес заявителя)

_________________________________________________________________________

              (сведения о месте фактического проживания)

на срок с_______________ по _________________,

тел. дом._______________ тел. раб._______________

адрес электронной почты

__________________________________

СНИЛС___________________

Документ,	Серия
удостоверяющий	Номер
личность ________________	Дата выдачи
(название документа)	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________

на ребенка (детей)_______________________________________________________

                           (вид пособия)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Для назначения

_________________________________________________________________________

                           (вид пособия)

представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение  размера

пособия или прекращение его выплаты, и обязуюсь своевременно (не позднее,

чем в месячный срок) извещать орган социальной защиты  населения   об  их

наступлении.

Подпись __________________________

     Прошу перечислять(ить) причитающееся мне пособие на  ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

    (номер почтового отделения или сведения о реквизитах счета,

        наименование кредитной организации, БИК, ИНН, КПП)

"___"_____________20__г.                           _____________________

                                                    (подпись заявителя)

Документы принял:

дата _________________

Подпись специалиста ______________

Зарегистрировано N _______________

     Недостающие для назначения дополнительного  единовременного  пособия

при рождении ребенка документы: _________________________________________

                                         (перечень документов)

должны быть предоставлены до "___" ___________ 20___ г.

Дата_________________ Подпись специалиста ______________________

Дата_________________ Подпись заявителя   ______________________

 --------------------------------Линия отреза----------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                  (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                              (указать вид выплаты)

приняты "___" _______ 20__ г.

     Заявление зарегистрировано под N ___________

     Документы,   недостающие     для      назначения     дополнительного

единовременного пособия при рождении ребенка: ___________________________

_________________________________________________________________________

                          (перечень документов)

должны быть предоставлены до "___" _________ 20___ г.

__________________________________________________ ______________________

       (фамилия и инициалы специалиста,             (подпись специалиста)

             принявшего документы)

контактный тел. _______________

                                    В орган  социальной  защиты населения

                                    _____________________________________

                                        (наименование района, города)

                                    от _________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    зарегистрированного       по    месту

                                    жительства   и   (или)    по    месту

                                    пребывания*(1)

                                    (нужное подчеркнуть)

                                    _____________________________________

                                          (индекс, адрес заявителя,

                                              период регистрации)

                                    Документ,   удостоверяющий   личность

                                    (паспорт) ___________________________

                                    серия ________N _____________________

                                    выдан _______________________________

                                    дата выдачи "___" ________________ г.

                             Заявление

     О составе и доходах семьи сообщаю:

     1. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер*(2), учащийся, безработный*(3), инвалид*(4), т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     2. Наличие земельного пая (участка) ________, площадь __________ га.

     3. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

участок _____________га; количество пчелосемей _________; крупный рогатый

скот _____; свиньи ______; овцы ____; куры _____; утки_____ ; гуси _____;

кролики _____.

     4. За расчетный период с __________ 2___ г. по __________ 2___ г. из

ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота _____ кг, свинина _____ кг,

баранина ___ кг, мясо кур __ кг, молоко __ кг, мед _ кг, картофель___ кг,

яйца куриные ______ десяток штук, мясо утки______ кг, мясо гуся______ кг,

мясо кролика ________ кг,  овощи открытого грунта __________ кг, бахчевые

продовольственные культуры _____ кг, плодово-ягодные культуры _______ кг.

     5. Доходы семьи по каждому члену семьи   (в рублях)   за   расчетный

период с ________ 2___ г. по _______ 2___ г.*(1)

N п/п	Вид дохода	_______ Ф.И.О. члена семьи	_______ Ф.И.О. члена семьи	________ Ф.И.О. члена семьи	________ Ф.И.О. члена семьи	________ Ф.И.О. члена семьи	_______ Ф.И.О. члена семьи
1.	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________
2.	Пенсии и доплаты к ним (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________
3.	Стипендия (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________
4.	Получаемые алименты (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________
5.	Пособия по безработице (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________
6.	Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________
8.	Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________
9.	Льготы и компенсации (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (в руб.):
	1) __________
	за:
	______ 20___ г. ______ 20___ г. ______ 20___ г.	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________
	2) ________ за:
	______ 20___ г. ______ 20___ г. ______ 20___ г.	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________
	3) ________ за:
	______ 20___ г. ______ 20___ г. ______ 20___ г.	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________
Итого:

     6. С перечнем видов     доходов,    учитываемых     при   исчислении

среднедушевого дохода семьи, дающего право на    получение   ежемесячного

пособия на ребенка, ознакомился(лась). Других доходов семья не имеет.

     Об изменении дохода, влияющего на  право    получения   ежемесячного

пособия на ребенка, обязуюсь сообщить в 3-месячный срок.

     7. О себе и своей семье дополнительно сообщаю ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения заявления: ______________ 20__ г.

Подпись заявителя __________________________

Документы принял: дата _________________ 20__ г., N _________________

Подпись ______________

_____________________________

     *(1) при наличии одновременной регистрации и по месту  жительства  и

по месту пребывания указываются оба адреса;

     *(2) для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

     *(3) для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в  службе

занятости;

     *(4) для инвалидов следует уточнять, работает инвалид или нет.