Приложение N 11. Временное удостоверение на право управления самоходными машинами

Приложение N 11
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче удостоверения
тракториста-машиниста (тракториста)
(с изменениями от 7 апреля 2015 г.)

        Лицевая сторона                       Оборотная сторона

/-----------------------------------------------------------------------\

| Временное удостоверение на право|          Код ______ АА 000000       |

|  управления самоходными машинами|/-----------------------------------\|

|                                 ||  Категория самоходных |Разрешающие||

|Код ________ АА 000000           ||       машин           |  отметки  ||

|Фамилия _________________________||-----------------------+-----------||

|Имя _____________________________||Гусеничные и колесные| |           ||

|Отчество ________________________||машины  с  двигателем|В|           ||

|Дата и место рождения ___________||мощностью до 25,7 кВт| |           ||

|_________________________________||---------------------+-|           ||

|Место жительства ________________||Колесные   машины   с| |           ||

|_________________________________||двигателем  мощностью|С|           ||

|Подпись владельца  /------------\||от 25,7 до 110,3 кВт | |           ||

|_________________  |   Место    |||---------------------+-|           ||

|                   |    для     |||Колесные   машины   с| |           ||

|Выдано             | фотографии |||двигателем  мощностью|D|           ||

|государственной    |            |||свыше 110,3 кВт      | |           ||

|инспекцией         \------------/||---------------------+-|           ||

|гостехнадзора                    ||Гусеничные  машины  с| |           ||

|_________________                ||двигателем  мощностью|E|           ||

|_________________                ||свыше 25,7 кВт       | |           ||

|_________________                ||---------------------+-|           ||

|Дата выдачи ___________          ||Самоходные           | |           ||

|Действительно с ______ до _______||сельскохозяйственные |F|           ||

|                                 ||машины               | |           ||

|                                 |\-----------------------------------/|

|               М.П.              |                                     |

|                                 | Особые отметки:                     |

|                                 |                                     |

|_______________________          |Примечание:  временное  удостоверение|

|Главный государственный          |является  основанием   для    допуска|

|    инженер-инспектор            |к  управлению  самоходными   машинами|

|     гостехнадзора               |лиц,   направленных  образовательными|

|                                 |учреждениями       для    прохождения|

|                                 |производственной  практики   на  срок|

|                                 |до двух месяцев.                     |

\-----------------------------------------------------------------------/