Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения тракториста-машиниста (тракториста)

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче удостоверения
тракториста-машиниста (тракториста)
(с изменениями от 7 апреля 2015 г.)

                     В    государственную     инспекцию     гостехнадзора

                     Саратовской обл.

                     Начальнику территориального отдела по ______________

                     ____________________________________________ району.

                     ____________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество начальника отдела)

                     от _________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

                     Дата рождения: _____________________________________

                     Место рождения: ____________________________________

                     ____________________________________________________

                     Проживающий: _______________________________________

                     ____________________________________________________

                                    (индекс, адрес, телефон)

                     ____________________________________________________

                     Паспорт: _________ N ________ выдан: _______________

                                                             (когда)

                     ____________________________________________________

                                            (кем)

                             Заявление

Прошу ________________ удостоверение тракториста-машиниста (тракториста),

____________ в связи с __________________________________________________

                       (окончанием подготовки, истечением срока действия,

_________________________________________________________________________

                       срока лишения, утратой)

Удостоверение на право управления самоходными машинами __________________

                                                 (название удостоверения)

____________________ серия: ______ N ___________ категории (квалификации)

____________________ получал в __________________________________________

                                 (наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю:

1. удостоверение: серия __________________ N ______________

2. мед. справка: N ___________ от __________ выдана _____________________

                                                     (каким учреждением)

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________ ________________________________________

"___" __________________ 20__ г.          _______________________________

                                                (подпись заявителя)

Указанные данные и документы проверены, от заявителя приняты.

Государственный инженер-инспектор Гостехнадзора ___________/____________/

                                                "___" ___________ 200_ г.

                               Заключение:

_________________________________________________________________________

Начальник территориального отдела по _____ району инспекции гостехнадзора

Саратовской области __________________________/__________________________

                              (Ф.И.О.)                  (подпись)

                                             "___" ______________ 20__ г.

Заявителю выдано:

Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия ___________ N _____________ категории _____________________________

Временное разрешение Серия _______________________ N ____________________

Указанные документы получил:

"___" ____________ 200___ г.                     ________________________

                                                    (подпись заявителя)

Заявитель согласен на обработку, хранение и  предоставление  персональных

данных третьим лицам государственной инспекцией Гостехнадзора Саратовской

области в целях осуществления деятельности, предусмотренной Положением.

"____" _______________ 20__ г.   Заявитель ______________________________

                                                       подпись