Приложение 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
комитетом ЖКХ, ТЭК, транспорта и связи
администрации Энгельсского муниципального района
муниципальной услуги "Перевод жилого помещения в
нежилое помещение или нежилого помещения в
жилое помещение"

                                       Главе администрации

                                       Энгельсского муниципального района

                                Заявление

   о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

               от _______________________________________________________

                      (указывается наниматель, либо арендатор, либо

               __________________________________________________________

               собственник жилого (нежилого) помещения, либо собственники

               __________________________________________________________

                    жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

               __________________________________________________________

                собственности двух и более лиц, в случае если ни один из

               __________________________________________________________

               собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

               __________________________________________________________

                          порядке представлять их интересы)

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия,  имя  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем  и когда

выдан), место жительства, номер телефона; для представителя   физического

лица указываются: фамилия, имя,   отчество    представителя,    реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия,   имя, отчество лица, уполномоченного    представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Местонахождение жилого (нежилого) помещения: _______________________

                                               (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

  субъект Российской Федерации, муниципальное образование, населенный

_________________________________________________________________________

  пункт, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

     Собственник(и) жилого (нежилого) помещения: ________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить перевод ____________________________________________

        (жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещение

                    в жилое помещение, нужное указать)

_________________________________________________________________________

занимаемого на основании ________________________________________________

	нужное отмечается знаком V
с производством работ по переустройству согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства жилого (нежилого) помещения с производством работ по перепланировке согласно прилагаемому проекту (проектной документации) перепланировки жилого (нежилого) помещения с производством работ по переустройству и перепланировке согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и перепланировки жилого (нежилого) помещения
без производства работ по переустройству и перепланировке

_________________________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать).

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 20__ г.

по "__" ________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов

в ________________ дни.

     Обязуюсь:

     - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     - обеспечить свободный доступ   к    месту    проведения   ремонтно-

строительных работ должностных лиц   органа    местного    самоуправления

муниципального образования либо уполномоченного им  органа  для  проверки

хода работ;

     - осуществить работы в  установленные    сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                         переустраиваемое и (или)

______________________________________________________________ на листах;

перепланируемое жилое (нежилое)  помещение (с отметкой:   подлинник  или

нотариально заверенная копия)

     2) проект (проектная    документация)    переустройства    и   (или)

перепланировки жилого (нежилого) помещения на _____ листах;

     3) план переводимого помещения с его техническим     описанием    (в

случае, если переводимое помещение является жилым,  технический   паспорт

такого помещения); на _____ листах;

     4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение;

     5) заключение комитета по охране культурного  наследия   Саратовской

области о допустимости проведения переустройства и  (или)  перепланировки

жилого (нежилого) помещения, если такое жилое (нежилое)   помещение   или

дом,  в котором оно находится, является памятником  архитектуры,  истории

или культуры и переустройство и (или)   перепланировка   требуются    для

обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение  или дом,

в котором оно находится, является памятником архитектуры,   истории   или

культуры) на _____ листах;

     6) иные документы: _________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать:	Отметить нужное* (знаком V)
через ГКУ СО "МФЦ"
через орган, предоставляющий муниципальную услугу

_____________________________

     * Заполняется в случае подачи заявления через ГКУ СО "МФЦ"

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _______ 20__ г. ___________________ ________________________________

        (дата)       (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______ 20__ г. ___________________ ________________________________

        (дата)       (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______ 20__ г. ___________________ ________________________________

        (дата)       (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______ 20__ г. ___________________ ________________________________

        (дата)       (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)