Приложение N 2. Заявление о назначении и выплате государственной социальной помощи

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате государственной
социальной помощи и выдаче справки о нуждаемости
в государственной социальной помощи
(с изменениями от 14 января 2015 г., 25 февраля 2016 г.)

                           В орган социальной защиты населения

                           ______________________________________________

                                  (наименование района, города)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

                                               (индекс, адрес заявителя,

_________________________________________________________________________

                           дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

                            (заполняется при наличии регистрации

_________________________________________________________________________

                          по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

на срок с _____________ 20___ г. по ______________ 20___ г.

фактически проживающий __________________________________________________

                             (заполняется при отсутствии регистрации

_________________________________________________________________________

                 по месту жительства, по месту пребывания)

тел. дом. ____________________________ тел. раб. ________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь в

соответствии с главой 1 Закона Саратовской области от 25  декабря 2009 г.

N 214-ЗСО "О государственной социальной помощи  в Саратовской  области" в

виде денежных выплат;

     Причины,  по  которым семья (одиноко проживающий гражданин) является

 малоимущей (по каждому трудоспособному члену семьи, включая заявителя):

N п/п	Ф.И.О.	Причины
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Для назначения государственной социальной помощи, представляю:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
4
5
6

     Я  ознакомился(лась)   с  обстоятельствами,   влекущими  прекращение

оказания государственной  социальной  помощи, и обязуюсь своевременно  (в

течение двух недель)  известить  орган социальной  защиты населения  о их

наступлении.

     Прошу перечислить назначенную мне государственную социальную  помощь

(выбрать один из вариантов):

/-\

| | на почтовое отделение: ______________________________________________

\-/

/-\

| | в кредитную организацию: ____________________________________________

\-/                      (наименование и реквизиты кредитной организации)

                 /---------------------------------------\

расчетный счет   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                 \---------------------------------------/

"___" _______________ 20___ года         ________________________________

                                               (подпись заявителя)

Документы принял:

Дата _____________________ Подпись специалиста __________________________

Зарегистрировано N _______________

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении государственной социальной помощи

гр. _____________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___" _________________ 20___ года. Заявление зарегистрировано под

N _____________________________.

______________________________________________   ________________________

        (фамилия и инициалы специалиста,          (подпись специалиста)

             принявшего документы)

контактный телефон __________________________