Приложение N 1. Заявление о разрешение на размещение временных нестационарных аттракционов на территории муниципального образования город Хвалынск

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на размещение
временных нестационарных аттракционов
на территории МО г. Хвалынск"

                          от ____________________________________________

                          (наименование организации, ФИО предпринимателя)

                          _______________________________________________

                          адрес _________________________________________

                          ИНН ___________________________________________

                          ОГРН __________________________________________

                          ОКПО __________________________________________

                          ОКВЭД _________________________________________

                          паспорт _______________________________________

                                     (N, серия, кем и когда выдан)

                          _______________________________________________

                          Телефон _______________________________________

                           Заявление

     Прошу предоставить разрешение на размещение временных нестационарных

аттракционов на территории муниципального    образования   город Хвалынск

Хвалынского муниципального района Саратовской области

_________________________________________________________________________

                           (место размещения)

     Нестационарный аттракцион

_________________________________________________________________________

                             (наименование)

"_____" _________________ 20_____ г.

____________________________________

М.П. (подпись заявителя)

     Заявитель несет ответственность    за   достоверность    и   полноту

предоставленных сведений.

__________________________

       (подпись)