Приложение N 2. Заявление о назначении компенсаций расходов по оплате проезда на всех видах транспорта общего пользования городского сообщения (за исключением такси), транспортом общего пользования пригородного сообщения (автомобильным (за исключением такси), железнодорожным и водным) и междугородным транспортом общего пользования в пределах области

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по назначению гражданам,
имеющим звание "Почетный гражданин Саратовской области",
денежных компенсаций расходов по оплате проезда на всех
видах транспорта общего пользования городского сообщения
(за исключением такси), транспортом общего пользования
пригородного сообщения (автомобильным (за исключением
такси), железнодорожным и водным) и междугородным
транспортом общего пользования в пределах области
(с изменениями от 23 сентября 2015 г.)

                             Министру социального развития

                             Саратовской области

                             от _________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                             ____________________________________________

                             Дата рождения ______________________________

                             Паспорт: серия ______ номер ________________

                             Выдан ______________________________________

                             ____________________________________________

                             роживающего(ей) по адресу

                             ____________________________________________

                                    (адрес регистрации заявителя)

                             телефон ____________________________________

                                Заявление

     Прошу назначить  мне компенсацию  в соответствии  с  пунктом 4, 5, 6

статьи 10  Закона  Саратовской области  от 28 июля 1997 года N 51-ЗСО  "О

Почётном   гражданине  Саратовской   области".   Предоставляю   следующие

документы:

N п/п	Наименование документов	Количество
1
2
3
4

     В случае изменения обстоятельств, влияющих на  выплату  компенсаций,

обязуюсь сообщить в Министерство в 5-дневный срок.

     Согласен(на) на обработку  и  распространение   своих   персональных

данных при их конфиденциальности в соответствии  с  Федеральным   законом

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Компенсацию прошу перечислять на ___________________________________

_________________________________________________________________________

   (номер счета и отделения кредитной организации Российской Федерации

            или номер отделения организации почтовой связи)

Дата ________________________   Подпись заявителя _______________________

Документы ___________ принял.   Регистрационный N _______________________

Дата ________________________   Специалист ______________________________

                                                (фамилия, подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                              Расписка

Документы ___________ принял.   Регистрационный N _______________________

Дата ________________________   Специалист ______________________________

                                                 (фамилия, подпись)