Приложение N 4. Справка о нуждаемости в государственной социальной помощи

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате государственной
социальной помощи и выдаче справки о нуждаемости
в государственной социальной помощи
(с изменениями от 14 января 2015 г., 25 февраля 2016 г.)

         Министерство социального развития Саратовской области

   _________________________________________________________________

           (наименование органа социальной защиты населения)

____________________

   (дата выдачи)

                               Справка N

     Выдана в том, что __________________________________________________

                         (Ф.И.О. гражданина, которому выдается справка,

__________________________________________________________ года рождения,

                 его дата рождения)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

                                                    (индекс,

_________________________________________________________________________

                  адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

                              (заполняется при наличии регистрации

_________________________________________________________________________

              по месту пребывания), (индекс, адрес заявителя)

на срок с _____________________ 20___ г. по ____________________ 20___ г.

фактически проживающий __________________________________________________

                             (заполняется при отсутствии регистрации

является   членом  малоимущей  семьи   (малоимущим  одиноко   проживающим

гражданином), ___________________________________________________________

                              (нужное подчеркнуть)

среднедушевой доход которого(ой) составляет              ___________ руб.

прожиточный минимум семьи

(одиноко проживающего гражданина)                        ___________ руб.

и нуждается в государственной социальной помощи.

Основание выдачи: Личное дело N _______________ (ИПД ___________________)

Справка дана для представления по месту требования.

Директор           ____________________   _______________________________

                     (личная подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.

Специалист         ____________________   _______________________________

                     (личная подпись)               (Ф.И.О.)