Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 6
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате государственной социальной
помощи и выдаче справки о нуждаемости в государственной
социальной помощи
В орган социальной защиты населения _________________
_____________________________________________________
(наименование района, города)
от __________________________________________________
_____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
зарегистрированного по месту жительства и (или) месту
пребывания*(1) (нужное подчеркнуть) _________________
_____________________________________________________
(индекс, адрес заявителя, период регистрации)
Документ, удостоверяющий личность (паспорт) _________
серия ______ N ______ выдан _________________________
дата выдачи "____" ________________________ г.
Заявление
Сообщаю составе семьи по месту проживания (пребывания):
1. О себе, членах семьи, совместно со мной проживающих и ведущих
совместное хозяйство:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений) |
Дата рождения |
Родственные отношения (по отношению к заявителю)*(2) |
Категория регистрируемого (работающий, пенсионер*(3), учащийся, безработный*(4), инвалид*(5), т.д.) |
Место работы, учебы с указанием юридического адреса |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
7. |
|
|
|
|
|
2. Социальный статус: малоимущий одиноко проживающий гражданин
(малоимущая семья) (нужное подчеркнуть)
3. Сведения о наличии транспортного средства на основании
техпаспорта: марка автомобиля _____________________, год выпуска _______,
год приобретения ________________.
4. Сведения о наличии недвижимости с указанием адреса места
нахождения: жилого дома ______________, квартиры, комнаты ______________,
наличие другого движимого и недвижимого имущества _______________________
5. Наличие земельного пая (участка) ___________, площадь _______ га.
6. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ): земельный
участок __________________ га; количество пчелосемей ___________________;
крупный рогатый скот ___________; свиньи ____________, овцы ____________,
куры __________________.
7. Доходы семьи по каждому члену семьи (в рублях) за расчетный
период с _________________ 2____ года по __________________ 2____ года.
N п/п |
Вид дохода |
_______ ф.и.о. члена семьи |
_______ ф.и.о. члена семьи |
_______ ф.и.о. члена семьи |
_______ ф.и.о. члена семьи |
_______ ф.и.о. члена семьи |
1 |
Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за: |
|
|
|
|
|
______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г. |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
|
2 |
Пенсии (в руб.) за: |
|
|
|
|
|
______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г. |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
|
3 |
Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за: |
|
|
|
|
|
______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г. |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
|
4 |
Стипендия (в руб.) за: |
|
|
|
|
|
______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г. |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
|
5 |
Получаемые алименты (в руб.) за: |
|
|
|
|
|
______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г. |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
|
6 |
Пособия по безработице (в руб.) за: |
|
|
|
|
|
______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г. |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
|
7 |
Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за: |
|
|
|
|
|
______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г. |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
|
8 |
Доходы от земельного пая и сдачи внаем имущества (в руб.) за: |
|
|
|
|
|
______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г. |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
|
9 |
Льготы и компенсации (в руб.) за: |
|
|
|
|
|
______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г. |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
|
10 |
Другие доходы (указать вид дохода) (в руб.): |
|
|
|
|
|
1) _______ за: ______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г. |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
|
2) _______ за: ______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г. |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
|
3) _______ за: ______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г. |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
______ ______ ______ |
|
Итого |
|
|
|
|
|
8. За расчетный период с __________ 2__ года по ___________ 2__ года
из ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота ___________ кг, свинина
_____________ кг, баранина _________________ кг, мясо кур ___________ кг,
молоко ____________ кг, мед ______________ кг, картофель ____________ кг,
яйца куриные ______________, мясо утки _______ кг, мясо гуся ________ кг,
мясо кролика __________ кг, овощи открытого грунта _________ кг, бахчевые
продовольственные культуры _______ кг, плодово-ягодные культуры _____ кг.
9. Сведения о получении государственной социальной помощи в виде
предоставления социальных услуг в соответствии с главой 2 Федерального
закона "О государственной социальной помощи" ____________________________
10. О себе и своей семье дополнительно сообщаю:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Дата заполнения заявления ________ 20__ года Подпись заявителя __________
Документы принял: дата _________ 20___ года, N ______ Подпись ___________
_____________________________
*(1) при наличии одновременной регистрации и по месту жительства и
по месту пребывания указываются оба адреса;
*(2) указывается документ, подтверждающий родство (свидетельство о
рождении, свидетельство о регистрации брака; серия, номер, кем и когда
выдано);
*(3) для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;
*(4) для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в службе
занятости;
*(5) для инвалидов следует уточнять группу инвалидности.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.