Приложение N 3. Заявление о выдаче справки о нуждаемости в государственной социальной помощи

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате государственной
социальной помощи и выдаче справки о нуждаемости
в государственной социальной помощи
(с изменениями от 14 января 2015 г., 25 февраля 2016 г.)

                           В орган социальной защиты населения

                           ______________________________________________

                                  (наименование района, города)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

                                               (индекс, адрес заявителя,

_________________________________________________________________________

                           дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

                            (заполняется при наличии регистрации

_________________________________________________________________________

                          по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

на срок с _____________ 20___ года по ______________ 20___ года.

фактически проживающий __________________________________________________

                             (заполняется при отсутствии регистрации

_________________________________________________________________________

                 по месту жительства, по месту пребывания)

тел. дом. ____________________________ тел. раб. ________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу выдать  справку(и) о нуждаемости в  государственной социальной

помощи (о проживании в малоимущей семье; о признании одиноко проживающего

гражданина малоимущим) на:

N п/п	Ф.И.О. лица (лиц), на которого (которых) запрашивается(ются) справка(ки)	Необходимое количество справок
1.
2.
3.
4
5
6
7

     Для определения права на выдачу справки(ок) представляю:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
4
5
6

Документы принял:

Дата _________________________ Подпись специалиста ______________________

Зарегистрировано N __________

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы выдаче справки(ок) гр. _______________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

приняты "____" ______________ 20____ года. Заявление зарегистрировано под

N ___________________________.

______________________________________________    _______________________

  (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)       (подпись специалиста)

контактный телефон __________________________