Приложение N 11. Расписка о получении путевки для оздоровления и отдыха детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 11

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по организации отдыха

и оздоровления детей, находящихся в трудной жизненной

ситуации, проживающих на территории Саратовской области
(с изменениями от 9 ноября, 26 декабря 2012 г.,
22 сентября 2015 г., 17 марта 2016 г.)

                               Расписка

     Я, ________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

паспорт_______________________________________________________ 20___ года

получил(а) путевку N____________ (место в лагере с дневным пребыванием) в

_________________________________________________________________________

       (указывается наименование Организации отдыха и оздоровления)

с ___________ 20___ года для _______________________________ г/р.________

(указываются сроки заезда)         (Ф.И.О. ребенка)

     Я  проинформирован(а)  о  том,  что по прибытии  (для пребывания)  в

Организацию отдыха и оздоровления необходимо предъявить:  справку 079/У с

отметками  врача-педиатра  или врача-эпидемиолога  об отсутствии контакта

ребенка  с инфекционными больными,  о результатах анализа  на  энтеробиоз,

заключением  врача-дерматолога  об отсутствии заразных  заболеваний  кожи,

документ,   удостоверяющий  личность ребенка  (свидетельство  о  рождении,

паспорт), копию страхового медицинского полиса и путевку.

     Я проинформирован(а)  о том, что деление  и передача путевки  другим

лицам запрещены*.

Дата _______________ ___________________ (______________________________)

                         (подпись)                 (расшифровка)

     После окончания оздоровительных  мероприятий обязуюсь вернуть в срок

до "___" _______________ 20___ г. обратный талон к путевке в Учреждение*.

Дата _______________ ___________________ (______________________________)

                         (подпись)                 (расшифровка)

_____________________________

     * Формулировка, учитываемая в расписке Учреждения.