Приложение N 2. Заявление о постановке на учет на предоставление путевки ребенку

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по организации отдыха
и оздоровления детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации, проживающих на территории Саратовской области
(с изменениями от 1 ноября 2010 г., 18 октября 2011 г.,
9, ноября, 26 декабря 2012 г., 22 сентября 2015 г., 17 марта 2016 г.)

                         Руководителю

                         Ф.И.О. _________________________________________

                         от _____________________________________________

                         зарегистрированного(ой) по адресу:

                         ________________________________________________

                         проживающего(ей) по адресу: ____________________

                         паспорт ________________________________________

                         выдан __________________________________________

                         контактный тел. ________________________________

                             Заявление

     Прошу поставить на учет на предоставление путевки (места в лагере с

дневным пребыванием)моему ребенку ______________________________________

____________________ г.р. _______ 20___ года ___________________________.

                                            (желаемый сезон оздоровления)

     Согласен(на) на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение),  использование,  передачу,

обезличивание, хранение,  уничтожение моих  и моего ребенка  персональных

данных в целях оформления документов  для выделения путевки моему ребенку

________________________________________________________________________.

                           (Ф.И.О. ребенка)

     Права, в целях обеспечения защиты персональных данных,  хранящихся в

_________________________________________________________________________

                      (наименование Учреждения),

ответственность за предоставление заведомо  недостоверных сведений о себе

и ребенке, мне разъяснены.

     1. Социальный статус ребенка (семьи) (отметить):

                                                                     /--\

а. Ребенок из малоимущей семьи                                       |  |

                                                                     \--/

                                                                     /--\

б. Ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей       |  |

                                                                     \--/

                                                                     /--\

в. Воспитанник социального приюта, учреждения интернатного типа      |  |

                                                                     \--/

                                                                     /--\

г. Ребенок-инвалид                                                   |  |

                                                                     \--/

                                                                     /--\

д. Ребенок из семьи, находящейся в социально-опасном положении       |  |

                                                                     \--/

е. Ребенок из семей военнослужащих, проходивших военную службу

по призыву и погибших (умерших), пропавших без вести, ставших

инвалидами в связи с выполнением задач в условиях вооруженного

конфликта немеждународного характера в Чеченской республике и

на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа,

отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с          /--\

выполнением задач контртеррористических операций на территории       |  |

Северо-Кавказского региона.                                          \--/

     Сообщаю  следующие   сведения  (заполняется   для   предварительного

подтверждения статуса малоимущей семьи):

     2. О составе семьи по месту проживания (пребывания)*(1):

N п/п	ФИО члена семьи (указывается без сокращения)	Дата рождения	Родственные отношения (по отношению к ребенку)	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер*(2), учащийся, безработный*(3), инвалид*(4) и т.д.)	Место работы, учебы
1
2

О себе дополнительно сообщаю ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     При  извещении меня о  наличии  путевки  обязуюсь  предоставить  все

требуемые документы.

__________________________/____________________________________

       (подпись)                        (расшифровка)

Подпись доверенного лица, если заявление предоставлено по доверенности

__________________________/____________________________________

       (подпись)                        (расшифровка)

Дата и время заполнения заявления

"___" ___________________ 20__ г.

_____________________________

     *(1) в составе семьи указываются  фактические члены семьи Заявителя,

совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство;

     *(2) для категории пенсионеров следует уточнить, работает или нет;

     *(3) для безработных  следует уточнить,  стоит ли на учете в  службе

занятости;

     *(4) для инвалидов следует уточнить, работает или нет.

                            Уведомление

                                  Регистрационный номер _________________

     Я, _________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. специалиста Учреждения, должность)

Принял(а) заявление от __________________________________________________

                                      (Ф.И.О. Заявителя)

на получение путевки для ___________________________________________ г/р.

                            (Ф.И.О. и дата рождения ребенка)

     Дата поступления заявления _________________ 20___ года.

     Время поступления заявления _________________ часов _________ минут.

     О необходимости  предоставления  документов,  подтверждающих  статус

ребенка,  в течение пяти дней с момента оповещения о поступлении путевки,

Заявитель проинформирован.

     Дата выдачи уведомления: _______________ 20___ г.

_________________________________________/_______________________________

    (подпись специалиста Учреждения)               (расшифровка)

________________________________________/_______________________________/

        (подпись Заявителя)                        (расшифровка)

                                 Контактный телефон _____________________