Приложение N 2. Заявление от членов семей погибших (умерших) военнослужащих на получение единовременного пособия

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате
единовременного пособия членам семей погибших
(умерших) военнослужащих, сотрудников милиции и полиции

(с изменениями от 25 ноября 2010 г., 18 октября 2011 г.,

14 декабря 2012 г., 6 апреля 2015 г., 5 апреля 2016 г.)

                              Руководителю органа  исполнительной  власти

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                              __________________________________________,

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность, ________

                              Серия ___________________ N _______________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                                     (регистрация по месту жительства)

                              ___________________________________________

                              Телефон ___________________________________

                               Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Саратовской области "О гарантиях членам

семей  погибших  (умерших) военнослужащих, сотрудников милиции и полиции"

прошу назначить _________________________________________________________

                                     (кому)

единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) ___________ 20___ года

                                                      (дата смерти)

________________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. погибшего (умершего) лица, его звание)

по отношению к которому _________________________________________________

                                           (кто)

являюсь(ется) ___________________________________________________________

               (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью)

      Выплату единовременного пособия прошу произвести через ____________

_________________________________________________________________________

      (указывается номер счета, наименование кредитной организации

                             и ее реквизиты)

     Одновременно сообщаю, что у ________________________________________

                                        (Ф.И.О. погибшего (умершего)

имеются другие члены семьи:

     1. _________________________________________________________________

           (родственные отношения, Ф.И.О. полностью, адреса, телефоны)

     2. _________________________________________________________________

     3. ________________________________________________________________.

     Согласен(на)  на  обработку  моих персональных данных при сохранении

их    конфиденциальности    в   соответствии  с  Федеральным  законом  "О

персональных данных".

___ ________________ 20___ года            ______________________________

                                                  (подпись заявителя)

Документы принял ____ ___________ 20___ года ____________________________

_________________________________________________________________________

                (должность, Ф.И.О., и личная подпись лица,

                    принявшего заявление и документы)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                                Расписка

     Заявление и документы гражданина ______________________ о назначении

единовременного пособия  в  соответствии  с   Законом Саратовской области

"О гарантиях членам семей погибших (умерших) военнослужащих,  сотрудников

милиции и полиции" приняты ___ ____________ 20___ года.

__________________________________________ _________ ____________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) (подпись)      (телефон)