Приложение N 2. Заявление о регистрации семьи в качестве многодетной

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
министерством социального развития
Саратовской области государственной услуги
по выдаче и замене удостоверения многодетной семьи
и вкладыша(шей) к удостоверению многодетной семьи
(с изменениями от 8 апреля 2011 г., 6 ноября 2012 г.,
21 февраля, 8 июля, 27 декабря 2013 г.,
13 августа 2014 г., 14 декабря 2015 г.)

                В _______________________________________________________

                (наименование органа социальной защиты населения области)

                                 Заявление

       (заполняется при обращении за регистрацией семьи в качестве

   многодетной, за продлением действия удостоверения многодетной семьи)

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью;

             статус заявителя - мать, отец, усыновитель)

являющаяся (-ийся) гражданином __________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать, гражданином какого государства является)

зарегистрированная(-ый) по месту жительства: ____________________________

________________________________________________________________________,

             (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания:_____________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (индекс, адрес заявителя, период, на который зарегистрирован)

телефон домашний ___________ рабочий ________ сотовый ___________________

адрес электронной почты________________________ СНИЛС____________________

Документ, удостоверяющий личность: ________________, серия ______________

номер ____________________, выдан _______________________________________

      (название документа)             (выдавший орган, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Прошу (нужное отметить):

     - I. зарегистрировать мою семью в качестве многодетной

     - II. продлить действие удостоверение многодетной семьи серия А N___

     В число детей, учитываемых для признания моей   семьи   многодетной,

прошу учесть моих несовершеннолетних детей и совершеннолетних   детей   в

возрасте до 23 лет, обучающихся в образовательных организациях по   очной

форме обучения:

N п/п	Сведения о детях				Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка** (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребыван.)
	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Место жительства ребенка
		адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	с кем из родителей (усыновителей) постоянно или преимущественно проживает ребенок* (для детей, не достигших 14 лет)
1	2	3	4	5	6

_____________________________

     * указывается, с кем проживает ребенок: с матерью или с отцом;

     ** в случае обращения женщины - указываются    сведения  о  мужчине:

Ф.И.О., дата его рождения, адрес регистрации по месту жительства   и   по

месту пребывания - если он жив и заявитель такой информацией располагает;

после написания адреса регистрации по месту жительства следует   указать:

"- МЖ", после написания адреса регистрации по месту  пребывания   следует

указать "- МП"; если заявитель указанной информацией не  располагает,  об

этом следует указать; в случае смерти  следует   указать   "умер",   дату

смерти, серию и номер свидетельства   о   смерти,   кем   и   когда   оно

выдано - если заявитель указанной  информацией   располагает,   если   не

располагает, об этом следует указать;  если в свидетельстве  о   рождении

сведения об отце отсутствуют или внесены  по  указанию  матери,   следует

указать "одинокая мать";

     в случае обращения мужчины - указываются  аналогичные   сведения   о

женщине.

     Подтверждаю следующее (нужное отметить):

     - все указанные выше дети живы;

     - никто из указанных выше     детей    не   находятся    на   полном

государственном обеспечении, а также под опекой (попечительством);

     - в отношении всех указанных     выше   детей   я   не   лишен (-на)

родительских прав и не ограничен (-на) в родительских правах;

     - никто из указанных выше детей не   обучается   в   образовательных

организациях, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба,

служба в органах внутренних дел.

     - III. внести следующие изменения в удостоверение многодетной  семьи

серия А N_________:

     - включить в состав многодетной семьи ребенка (детей):

N п/п	Сведения о ребенке (детях)				Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка** (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)
	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Место жительства ребенка
		адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	с кем из родителей (усыновителей) постоянно или преимущественно проживает ребенок* (для детей, не достигших 14 лет)
1	2	3	4	6	7

_____________________________

     * указывается, с кем проживает ребенок: с матерью или с отцом;

     ** в случае обращения женщины - указываются  сведения   о   мужчине:

Ф.И.О., дата его рождения, адрес регистрации по месту   жительства  и  по

месту пребывания - если он жив и заявитель такой информацией располагает;

после написания адреса регистрации по месту жительства следует   указать:

"- МЖ", после написания адреса регистрации по  месту  пребывания  следует

указать "- МП"; если заявитель указанной информацией не  располагает,  об

этом следует указать; в случае смерти следует   указать   "умер",    дату

смерти, серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда   оно  выдано -

если заявитель указанной информацией располагает, если   не  располагает,

об этом следует указать; если в свидетельстве о рождении сведения об отце

отсутствуют или внесены по указанию матери, следует   указать   "одинокая

мать";

     в случае обращения мужчины - указываются аналогичные    сведения   о

женщине.

     Подтверждаю следующее (нужное отметить):

     - все указанные выше дети живы;

     - никто из указанных выше   детей    не    находятся    на    полном

государственном обеспечении, а также под опекой (попечительством);

     - в отношении всех   указанных     выше    детей   я  не  лишен(-на)

родительских прав и не ограничен (-на) в родительских правах;

     - никто из указанных выше детей  не  обучается   в   образовательных

организациях, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба,

служба в органах внутренних дел

     - исключить из состава многодетной семьи ребенка (детей)____________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., дата рождения ребенка, причина, по которой заявитель просит

_________________________________________________________________________

           исключить ребенка из состава многодетной семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - IV. заменить удостоверение многодетной семьи серия А N____________

по причине (нужное отметить):

     - изменения фамилии, имени или отчества родителя  (усыновителя),  на

имя которого выдано удостоверение

     - изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения, серии и  номера

свидетельства о рождении ребенка, внесенного в удостоверение

     - установления   неточностей   или   ошибочности   произведенных   в

удостоверении записей

     - непригодности для пользования удостоверения

     - утраты удостоверения

     - невозможности дальнейшего внесения   необходимых   записей   из за

отсутствия свободного места на требуемых страницах удостоверения

     - V. признать недействительным удостоверение многодетной семьи серия

А N__________ по причине(нужное отметить)::

     - наступления обстоятельств, при которых  статус   моей   семьи   не

соответствует требованиям статьи 1 Закона области  "О  мерах   социальной

поддержки многодетных семей в Саратовской области": _____________________

                                                 (указать обстоятельства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - моего отказа от полученного удостоверения многодетной семьи

     - VI. выдать вкладыш к удостоверению многодетной семьи серия А N____

на детей: _______________________________________________________________

                           (Ф.И.О. детей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - VII. продлить действие вкладыша к удостоверению многодетной  семьи

серия А N______ на детей: _______________________________________________

                                     (Ф.И.О. детей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - VIII. заменить вкладыш к удостоверению многодетной семьи   серия А

N______ на детей: _______________________________________________________

                          (Ф.И.О. детей; причина замены)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - IX. поставить мою многодетную семью на учет в связи  с   переменой

места жительства (места пребывания) нужное подчеркнуть,

     Мой прежний адрес регистрации по месту жительства:__________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мой прежний адрес регистрации по месту пребывания: _________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

     Мне разъяснено, какие дети учитываются в состав семьи для  признания

ее многодетной. Я предупрежден(а) об ответственности   за   достоверность

сведений, указанных в заявлении.

     С обстоятельствами, влекущими замену, продление действия,   внесение

изменений, недействительность, признание недействительным   удостоверения

многодетной семьи (вкладыша к удостоверению многодетной семьи) ознакомлен

(-на).

     Обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения   области   по

месту жительства (месту пребывания) не позднее чем  в   течение  месяца о

наступлении обстоятельств,   когда   статус    семьи   не   соответствует

требованиям статьи 1 Закона Саратовской области    "О  мерах   социальной

поддержки многодетных семей в Саратовской области",  об   исключении   из

состава многодетной семьи одного или нескольких детей, а также о перемене

места жительства (места пребывания).

     Подпись заявителя _____________________    Дата ____________________

     Заявление зарегистрировано: "___" _____________ 20____года N________

                                    (дата регистрации)    (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                                Расписка

     Заявление ____________________________ о ___________________________

                   (Ф.И.О заявителя)

_________________________________________________________________________

                    (кратко указывается, о чем заявление)

и документы приняты "___"________20___ г. зарегистрированы под N ________

Контактный телефон _________________________

___________________________________________________ _____________________

         (должность, фамилия и инициалы             (подпись специалиста)

      специалиста, принявшего заявление)