Приложение N 2. Справка об участии в работах по ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк", по реабилитации радиоактивно загрязненных территорий вдоль реки Теча

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению
и выдаче удостоверений гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году
на производственном объединении "Маяк"
и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
(с изменениями от 22 июля 2015 г.)

  Бланк органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

   (администраций Челябинской, Свердловской, Курганской областей)

                                Справка

                       Серия              N 00000

     Выдана гражданину(ке) ______________________________________________

                               фамилия, имя, отчество, год рождения

проживающему(ей) ________________________________________________________

                                       адрес прописки

в  том,  что  он(она)  принимал(а)  непосредственное  участие  в работах:

по  ликвидации   последствий   аварии  в  1957 году  на  производственном

объединении "Маяк" в_____________________________________________________

                       наименование населенного пункта, района, области

в период с _____________________ 19___ г. по __________________ 19___ г.;

по  реабилитации  радиоактивно  загрязненных  территорий  вдоль реки Теча

в _______________________________________________________________________

              наименование населенного пункта, района, области

в период с ________________________ 19___ г. по _______________ 19___ г.;

проживал(а) в ___________________________________________________________

                    наименование населенного пункта, района, области

в период с __________________________ 19___ г. по _____________ 19___ г.,

подвергшемся  радиоактивному загрязнению вследствие аварии в 1957 году на

производственном объединении "Маяк", сбросов радиоактивных отходов в реку

Теча  и  был(а)  эвакуирован(а),  переселен(а),    добровольно  выехал(а)

______________ 19___ г. (ненужное зачеркнуть);

проживает, добровольно выехал(а)________________________________________,

____________________________________________________(ненужное зачеркнуть)

  наименование населенного пункта, района, области

где среднегодовая эффективная доза облучения составляет свыше 1 мЗв;

проживал(а) в ___________________________________________________________

                     наименование населенного пункта, района, области

в период с _______________________ 19___ г. по ________________ 19___ г.,

подвергшемся  радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных

отходов в реку Теча,  и получил(а) накопленную эффективную дозу облучения

свыше 7 сЗв (бэр),  не более 35 сЗв (бэр),   свыше 35 сЗв (бэр) (ненужное

зачеркнуть).

     Данные сведения внесены на основании _______________________________

                                         указать наименование документов,

_________________________________________________________________________

  их номера и дату выдачи, наименование организаций, выдавших документы

"___" ______________ 200__ г.   _________________________________________

  дата оформления Справки              подпись, инициалы, фамилия

                                             должностного лица

                                                                     М.П.