Приложение N 4. Заявка на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению
и выдаче удостоверения гражданам, получившим
или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания,
связанные с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или с работами
по ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС, инвалидам
вследствие чернобыльской катастрофы
(с изменениями от 22 июля 2015 г.)

                                 Заявка

        на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или

     перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с

  радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;

               инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

N п/п

Ф.И.О.

Наименование и реквизиты удостоверения, подтверждающего принадлежность к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС

Наименование и реквизиты документов, устанавливающих причинную связь заболевания (инвалидности) с воздействием радиации