Приложение N 4. Заключение о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе облучения вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выдаче
удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне
(с изменениями от 19 мая 2014 г., 22 июля 2015 г.)

Бланк

организации, выдающей заключение

                             Заключение

    о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе облучения

        вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

                             N ______

     Выдано по запросу __________________________________________________

                     (наименование уполномоченного органа исполнительной

_________________________________________________________________________

          власти субъекта Российской Федерации, реквизиты запроса)

в отношении гражданина __________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

проживающего(ей) ________________________________________________________

                            (адрес постоянного места жительства)

в том, что он (она) при проживании

в _______________________________________________________________________

               (наименование населенного пункта, района, области)

в период с __________________ 19___ г. по __________________ 19___ г.

мог(ла) получить суммарную (накопленную)  эффективную    дозу   облучения

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (величина суммарной (накопленной) эффективной дозы облучения:

  более 5 сЗв (бэр), но не превышающей 25 сЗв (бэр); свыше 25 сЗв (бэр);

                            менее 5 сЗв (бэр)

     Данные сведения внесены на основании протокола расчета доз облучения

_________________________________________________________________________

                       (дата, N протокола)

произведенного в соответствии с _________________________________________

                        (наименование и реквизиты методических указаний,

_________________________________________________________________________

    утвержденных Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав

_________________________________________________________________________

               потребителей и благополучия человека)

"__" _______________ 201__ г.    ________________________________________

(дата оформления заключения)          (подпись, инициалы, фамилия

                                           должностного лица)

                               М.П.