Приложение N 4. Акт обследования помещения

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещений жилыми помещениями,
жилых помещений пригодными (непригодными)
для проживания и многоквартирных домов
аварийными и подлежащими сносу или реконструкции"

                               Акт

                      обследования помещения

              __________________________   ____________

                                             (дата)

   __________________________________________________________________

   (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

               пункта и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная

_________________________________________________________________________

          (кем назначена, наименование федерального органа

_________________________________________________________________________

 исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

           Федерации, органа местного самоуправления, дата,

                   номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                      (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

                            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению

_________________________________________________________________________

 (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес для физического лица, наименование

     организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения

_________________________________________________________________________

                   (адрес, принадлежность помещения,

_________________________________________________________________________

              кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

     Сведения  о несоответствиях  установленным  требованиям  с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

     Оценка результатов проведенного инструментального контроля  и других

видов контроля и исследований

_________________________________________________________________________

      (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

                  какие фактические значения получены)

_________________________________________________________________________

     Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,  которые

необходимо принять  для обеспечения безопасности  или создания нормальных

условий для постоянного проживания

_________________________________________________________________________

     Заключение  межведомственной  комиссии  по результатам  обследования

помещения

_________________________________________________________________________

1     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

______________   _____________________

  (подпись)            (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

______________   _____________________

  (подпись)            (Ф.И.О.)

______________   _____________________

  (подпись)            (Ф.И.О.)

Руководитель аппарата

О.Н.Сазанова