Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выдаче путевки
получателю социальных услуг в государственную
стационарную организацию социального обслуживания
для престарелых и инвалидов Саратовской области

(с изменениями от 18 октября 2011 г., 24 июня,
27 ноября 2013 г., 14 сентября 2015 г.)

                  _______________________________________________________

                    (наименование органа (поставщика социальных услуг),

                  _______________________________________________________

                          в который предоставляется заявление)

                  от ___________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                  _______________________________, _____________________,

                  (дата рождения гражданина),       (СНИЛС гражданина)

                  ______________________________________________________,

                      (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                  ______________________________________________________,

                  (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

                  _______________________________________________________

                            на территории Российской Федерации)

                  ______________________________________________________,

                         (контактный телефон, e-mail (при наличии)

                  от*(1) ________________________________________________

                  _______________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

                   наименование государственного органа, органа местного

                         самоуправления, общественного объединения,

                           представляющих интересы гражданина

                  _______________________________________________________

                       реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                  _______________________________________________________

                     представителя, реквизиты документа, подтверждающего

                  _______________________________________________________

                            личность представителя, адрес места

                        жительства, адрес нахождения государственного

                          органа, органа местного самоуправления,

                                 общественного объединения)

                            Заявление

                о предоставлении социальных услуг

     Прошу предоставить мне социальные услуги  в     форме    социального

обслуживания _______________________________________________, оказываемые

              (указывается форма социального обслуживания)

________________________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

     Нуждаюсь в социальных услугах: ____________________________________.

                                    (указываются желаемые социальные

________________________________________________________________________.

              услуги и периодичность их предоставления)

     В предоставлении социальных    услуг      нуждаюсь    по   следующим

обстоятельствам*(2): ____________________________________________________

                       (указываются обстоятельства, которые ухудшают или

________________________________________________________________________.

          могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

     Условия проживания и состав семьи: ________________________________.

                 (указываются условия проживания и состав семьи)

     Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг*(3): _____________________________

________________________________________________________________________.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального    закона  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных"*(4) для включения в реестр получателей социальных услуг:

___________________________.

(согласен / не согласен)

__________________ (_____________________) "___" ___________________ г.

     (подпись)            (Ф.И.О.)          дата заполнения заявления

_____________________________

     *(1)  Заполняется  в  случае,  если  заявление  подается  лицом  или

государственным  органом,  органом  местного самоуправления, общественным

объединением, представляющим интересы гражданина

     *(2)  В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря

2013 г.    N 442-ФЗ   "Об  основах  социального  обслуживания  граждан  в

Российской Федерации"

     *(3)  Статьи 31  и  32  Федерального  закона  от  28 декабря 2013 г.

N 442-ФЗ  "Об  основах  социального  обслуживания  граждан  в  Российской

Федерации"

     *(4)  Собрание  законодательства  Российской  Федерации, 2006, N 31,

ст. 3451;  2010,  N 31,  ст. 4196;  2011,  N 31,  ст. 4701;  2013,  N 30,

ст. 4038.