Приложение 2. Заявление о выплате социального пособия на погребение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

социального пособия на погребение

(с изменениями от 12 августа 2011 г.,
6 ноября 2012 г., 23 сентября 2015 г.)

                  Директору органа социальной поддержки населения области

                  _______________________________________________________

                  (наименование органа соц. поддержки населения области)

                  от ____________________________________________________

                         (фамилия, имя отчество заявителя полностью)

                  Дата рождения _________________________________________

                  Паспорт серия ________ номер __________________________

                  Выдан _________________________________________________

                  _______________________________________________________

                  Проживающего(ей) по адресу: ___________________________

                  _______________________________________________________

                                (адрес регистрации заявителя)

                  Телефон _______________________________________________

                              Заявление

      Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение ______________

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество умершего лица)

в соответствии   со статьей 10 Федерального закона от 12 января 1996 года

N 8-ФЗ "О погребении и похоронном    деле"     (лица,    не   подлежащего

обязательному      социальному    страхованию   на    случай    временной

нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством  на  день  смерти  и  не

являвшегося пенсионером, а также   в   случае   рождения мертвого ребенка

по истечении 154 дней беременности). Для     возмещения    расходов    на

погребение представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1	копия документа, удостоверяющего личность;
2	справка о смерти, выданная органами ЗАГСа;
3	Другие документы

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислить социальное пособие на погребение _________________

_________________________________________________________________________

   (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации

                      или номер почтового отделения)

"___"_____________20____г.                        _______________________

                                                    (подпись заявителя)

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы на выплату социального пособия на погребение _

__________________________________ приняты        "___" ________ 20___ г.

      (ФИО заявителя)

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

                                            рег.номер заявления

"___"_____________20____г.                        _______________________

          (дата)                                    (подпись заявителя)

Контактный телефон: _________________