Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выдаче путевки
получателю социальных услуг в государственную
стационарную организацию социального обслуживания
для престарелых и инвалидов Саратовской области
(с изменениями от 18 октября 2011 г., 24 июня,
27 ноября 2013 г., 14 сентября 2015 г.)
Угловой штамп
медицинской организации
Медицинская карта
гражданина, оформляющегося в стационарную
организацию социального обслуживания для престарелых и инвалидов
Наименование лечебного учреждения, выдающего карту _________________
__________________________________ ______________________________________
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
_________________________________________ Дата рождения _________________
Домашний адрес _____________________________________________________
Состояние здоровья _________________________________________________
(Обязательно для заполнения ЛПУ: передвигается самостоятельно
или находится на постельном режиме)
Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и
сопутствующего диагнозов, осложнений, сведений о перенесенных
заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):
Терапевт ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Фтизиатр ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Хирург _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Невролог ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дерматовенеролог ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Офтальмолог ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Отоларинголог ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Стоматолог _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Гинеколог __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Психиатр ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение ВК психоневрологического диспансера, а при отсутствии
его - районной больницы, с указанием рекомендуемого типа дома-интерната;
на руки престарелому (инвалиду) или его родственникам не выдается -
высылается почтой).
Результаты лабораторных анализов и обследований (с указанием N и
даты):
Флюорография (рентгенография органов грудной клетки)
___________________________________
Бак. анализ на кишечную группу _____________________________________
Мазки из зева и носа на дифтерию ___________________________________
Анализ крови на сифилис ____________________________________________
Анализ крови на ВИЧ ________________________________________________
Анализ крови на гепатиты В, С ______________________________________
Кал на яйца глистов ________________________________________________
Общий анализ крови _________________________________________________
Общий анализ мочи __________________________________________________
Сведения о вакцинации дифтерии и других проведенных прививках ______
_________________________________________________________________________
"____" __________________ 20___ г М.П. Главный врач _____________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.