Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выдаче путевки
ребенку-инвалиду в детский дом-интернат
(с изменениями от 1 ноября 2010 г., 9 ноября 2012 г.,
24 июня 2013 г.)
(Оформляется органом социальной поддержки населения)
В управление социальной поддержки населения
___________________________________________
От ________________________________________
Паспорт серии __________ N ________________
выдан _____________________________________
___________________________________________
место регистрации _________________________
___________________________________________
(оформляется заявителем)
Заявление
Прошу принять на ___________________________________________________
постоянное, временное проживание
в детский дом-интернат ребенка-инвалида _________________________________
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида
так как он нуждается ____________________________________________________
по состоянию здоровья, семейному положению и т.д.
_________________________________________________________________________
в уходе и бытовом обслуживании.
Дата рождения: число ____ месяц ________ год _______ образование ________
размер и вид пенсии _____________________________________________________
срок переосвидетельствования ____________________________________________
Жилищные условия ________________________________________________________
свой дом, квартира, комната, общежитие и др.
Имеются ли прямые родственники __________________________________________
адрес, возраст, заработок, семейное положение
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
С условиями приема, содержания и выписки из дома-интерната
ознакомлен(а), согласен на заключение договора о платном социальном
обслуживании.
Дата заполнения __________________________ Подпись ______________________
Сведения по паспорту ____________________________________________________
Заявление зарегистрировано "___" ____________ ______ года. под N ________
Специалист ______________________________________________________________
подпись
Заключение заведующего отделом __________________________________________
подпись
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.