Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате
единовременного пособия членам семей погибших
(умерших) военнослужащих, сотрудников милиции и полиции
(с изменениями от 25 ноября 2010 г., 18 октября 2011 г.,
14 декабря 2012 г., 6 апреля 2015 г., 5 апреля 2016 г.)
Руководителю органа исполнительной власти
области в сфере социальной защиты населения
___________________________________________
(Ф.И.О.)
от ________________________________________
(Ф.И.О.)
__________________________________________,
Дата рождения _____________________________
Документ, удостоверяющий личность, ________
Серия ___________________ N _______________
Кем и когда выдан _________________________
___________________________________________
Домашний адрес ____________________________
(регистрация по месту жительства)
___________________________________________
Телефон ___________________________________
Заявление
В соответствии с Законом Саратовской области "О гарантиях членам
семей погибших (умерших) военнослужащих, сотрудников милиции и полиции"
прошу назначить _________________________________________________________
(кому)
единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) ___________ 20___ года
(дата смерти)
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. погибшего (умершего) лица, его звание)
по отношению к которому _________________________________________________
(кто)
являюсь(ется) ___________________________________________________________
(супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью)
Выплату единовременного пособия прошу произвести через ____________
_________________________________________________________________________
(указывается номер счета, наименование кредитной организации
и ее реквизиты)
Одновременно сообщаю, что у ________________________________________
(Ф.И.О. погибшего (умершего)
имеются другие члены семьи:
1. _________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О. полностью, адреса, телефоны)
2. _________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________.
Согласен(на) на обработку моих персональных данных при сохранении
их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом "О
персональных данных".
___ ________________ 20___ года ______________________________
(подпись заявителя)
Документы принял ____ ___________ 20___ года ____________________________
_________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., и личная подпись лица,
принявшего заявление и документы)
-------------------------------Линия отреза------------------------------
Расписка
Заявление и документы гражданина ______________________ о назначении
единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской области
"О гарантиях членам семей погибших (умерших) военнослужащих, сотрудников
милиции и полиции" приняты ___ ____________ 20___ года.
__________________________________________ _________ ____________________
(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) (подпись) (телефон)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.