Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

Приложение N 1

к регламенту

                             Форма заявления

Заявитель _______________________________________________________________

         (для юридического лица - полное наименование и место нахождения,

_________________________________________________________________________

   контактный телефон представителя, факс; для физического лица - ФИО,

_________________________________________________________________________

                   почтовый адрес, телефон, факс)

                                Заявление

     Прошу выдать разрешение на проведение работ  по  сохранению  объекта

культурного наследия ____________________________________________________

                         (указывается наименование объекта: местного

________________________________________________________________________,

                       (муниципального) значения)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                                     (город, улица, номер дома)

находящегося в собственности (пользовании) ______________________________

                                           (наименование правообладателя)

_________________________________________________________________________

на основании ____________________________________________________________

      (свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды)

и используемого под _____________________________________________________

                        (указывается характер использования объекта)

         Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

Наименование	Количество листов

"__" _________ 20_ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)