Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                      В комиссию по подготовке проекта

                                      правил землепользования и застройки

                                      города Вольска (ВМР)

                                      ___________________________________

                                            (сведения о заявителе*)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                Заявление

     Прошу  (просим) предоставить  разрешение на условно  разрешенный вид

использования    земельного    участка     или    объекта    капитального

строительства:

_________________________________________________________________________

(указывается условно разрешенный вид использования земельного участка или

________________________________________________________________________,

                 объекта капитального строительства)

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

              (область, муниципальное образование, район,

________________________________________________________________________.

            населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (описание характеристик существующих и намечаемых построек

_________________________________________________________________________

    (общая площадь, этажность, открытые пространства, существующие и

_________________________________________________________________________

              планируемые места парковки автомобилей и т.д.)

_________________________________________________________________________

с обоснованием того, что реализацией данных предложений не будет оказано

_________________________________________________________________________

    негативное воздействие на окружающую среду в объемах, превышающих

________________________________________________________________________.

       допустимые пределы, определенные техническими регламентами)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     5. ________________________________________________________________.

     6. ________________________________________________________________.

Заявитель _______________   __________________________

             (подпись)         (инициалы, фамилия)

Дата ______________

_____________________________

     * Сведения о заявителе:

     Для  физических лиц  (индивидуальных предпринимателей)  указываются:

фамилия, имя,  отчество,  реквизиты  документа, удостоверяющего  личность

(серия, номер, кем  и когда выдан), место жительства, номер телефона; для

представителя  физического  лица   указываются:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для   юридических  лиц  указываются:  наименование,  организационно-

правовая форма,  адрес места  нахождения,  номер телефона,  фамилия, имя,

отчество лица, уполномоченного  представлять интересы  юридического лица,

с  указанием   реквизитов  документа,  удостоверяющего эти  полномочия  и

прилагаемого к заявлению.