Приложение N 4. Акт обследования помещения

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Признание помещений
жилыми помещениями, жилых помещений пригодными
(непригодными) для проживания и многоквартирных домов
аварийными и подлежащими сносу или реконструкции"

                                Акт

                       обследования помещения

N _____________________                        __________________________

                                                           (дата)

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

пункта и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

_________________________________________________________________________

               (кем назначена, наименование федерального органа

________________________________________________________________________,

 исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

 Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве

                                комиссии)

в составе председателя

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

произвела обследование помещения по заявлению

_________________________________________________________________________

 (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес для физического лица, наименование

         организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения

_________________________________________________________________________

    (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

                              эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

 здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о несоответствиях установленным  требованиям  с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оценка результатов проведенного инструментального  контроля и других

видов контроля и исследований

_________________________________________________________________________

      (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                        фактические значения получены)

_________________________________________________________________________

     Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,  которые

необходимо принять для  обеспечения  безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение  межведомственной комиссии  по  результатам  обследования

помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г)     заключения      экспертов        проектно-изыскательских    и

специализированных организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

________________________       _______________________________

      (подпись)                           (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

________________________       _______________________________

      (подпись)                           (Ф.И.О.)

________________________       _______________________________

      (подпись)                           (Ф.И.О.)

________________________       _______________________________

      (подпись)                           (Ф.И.О.)

________________________       _______________________________

      (подпись)                           (Ф.И.О.)