Приложение N 2. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

Приложение N 2
к административному регламенту
"Принятие на учет граждан в качестве нуждающихся
в жилых помещениях из муниципального жилищного
фонда по договорам социального найма"

                          Форма заявления

                             ____________________________________________

                               (должностному лицу уполномоченного органа)

                             ____________________________________________

                             от _________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                             ___________________________________________,

                             паспорт ____________________________________

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

                             ____________________________________________

                               Заявление

     Прошу  принять  меня  на  учет в   качестве   нуждающегося  в  жилом

помещении,  предоставляемом по договору социального найма, договору найма

жилого   помещения  жилищного  фонда  социального  использования  (нужное

подчеркнуть), в связи с _________________________________________________

                 (указать одно из оснований: отсутствие жилого помещения;

                          обеспеченность общей площадью жилого помещения

_________________________________________________________________________

    на одного члена семьи менее учетной нормы; проживание в помещении,

                 признанном непригодным для проживания

_________________________________________________________________________

 и ремонту или реконструкции не подлежащем; проживание в жилом помещении,

                       занятом несколькими семьями,

_________________________________________________________________________

     в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой

                          хронического заболевания,

________________________________________________________________________.

               при которой совместное проживание невозможно)

     Состав моей семьи _____ человек:

     1) заявитель _______________________________________________________

                  (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации

                                     по месту жительства)

________________________________________________________________________;

     2) супруг(а) _______________________________________________________

                   (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации

                                   по месту жительства)

________________________________________________________________________;

     3) _________________________________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес

регистрации по месту жительства)

__________________________________________________________________ и т.д.

     Я, ________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

проживаю с "___" _______________ ______ года в жилом помещении по адресу:

___________________________________________________________________ общей

площадью ____ кв.м на основании _________________________________________

                                (указать основание: на основании договора

_________________________________________________________________________

       социального найма, на основании права собственности (долевой,

                          общедолевой, совместной),

________________________________________________________________________.

   на основании соглашения (договора) с собственником жилого помещения,

                                   другое)

     Совместно со мной в данном жилом помещении проживают ____ человек, в

том числе:

     а) члены моей семьи:

     1) ________________________________________________________________;

           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     2) ________________________________________________________________;

           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     3) _________________________________________________________ и т.д.;

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     б) не члены моей семьи:

     1) ________________________________________________________________;

           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     2) ________________________________________________________________;

           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     3) _________________________________________________________ и т.д.;

     (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     Следующая  информация указывается  в случае, если  заявитель и (или)

члены   его  семьи  проживают в  помещении,  признанном  непригодным для

проживания и ремонту или реконструкции не подлежащем:

     На основании _______________________________________________________

                     (указать нормативный правовой акт и его реквизиты)

_________________________________________________________________________

указанное жилое помещение признано непригодным  для проживания  и ремонту

или реконструкции не подлежит.

     Следующая  информация  указывается  при наличии у  заявителя и (или)

членов  его  семьи  нескольких  жилых помещений, занимаемых  по договорам

социального   найма,   договорам  найма жилых  помещений  жилищного фонда

социального   использования   и   (или)   принадлежащих   им   на   праве

собственности:

     Сообщаю сведения  о наличии  у меня и (или)  членов моей  семьи иных

 жилых помещений:

     1. _________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     а) жилое помещение, занимаемое _____________________________________

                                      (по договору социального найма;

________________________________________________________________________,

       договору найма  жилого помещения жилищного фонда социального

                  использования; на праве собственности)

по адресу: __________________________________ общей площадью ______ кв.м.

     В данном жилом помещении проживают _____ человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

  жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

  жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     а) _________________________________________________________________

       (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________ и т.д.;

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     б) жилое помещение, занимаемое _____________________________________

                                      (по договору социального найма;

________________________________________________________________________,

     договору найма жилого помещения жилищного фонда социального

                 использования; на праве собственности)

по адресу: __________________________________ общей площадью ______ кв.м.

     В данном жилом помещении проживают ____ человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

  жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

       (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

  жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     3) _________________________________________________________________

       (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

__________________________________________________________________ и т.д.

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2. _________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     а) жилое помещение, занимаемое _____________________________________

                                       (по договору социального найма;

_________________________________________________________________________

        договору найма жилого помещения жилищного фонда социального

                  использования; на праве собственности)

по адресу: __________________________________ общей площадью ______ кв.м.

     В данном жилом помещении проживают ____ человек:

     1) _________________________________________________________________

       (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

  жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

       (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

  жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     3) _________________________________________________________________

       (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

__________________________________________________________________ и т.д.

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     Следующая  информация указывается  в случае,  если заявитель и (или)

члены  его  семьи  изменяли  свое  место  жительства в  течение пяти лет,

предшествовавших  дню обращения для признания их в качестве нуждающихся в

жилых помещениях:

     В течение  пяти  лет, предшествовавших дню  обращения, я, члены моей

семьи проживали:

     а) в жилом помещении по адресу: ____________________________________

общей площадью _______ кв.м.

     В данном жилом помещении проживали _____ человек:

     1) _________________________________________________________________

      (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

  жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     а) _________________________________________________________________

       (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________ и т.д.;

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     б) в жилом помещении по адресу: ____________________________________

общей площадью _______ кв.м.

     В данном жилом помещении проживали _____ человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

  жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

__________________________________________________________________ и т.д.

  жительства, основание проживания, период  проживания в жилом помещении)

     Следующая  информация указывается  в случае,  если заявитель и (или)

члены его семьи изменяли фамилию, имя или отчество:

     1) _________________________________________________________________

          (Ф.И.О. в настоящее время, дата изменения, причины изменения,

                               Ф.И.О. до изменения)

________________________________________________________________________;

     2) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О. в настоящее время, дата изменения, причины изменения,

                              Ф.И.О. до изменения)

__________________________________________________________________ и т.д.

     Следующая информация указывается в случае,  если заявитель относится

к отдельным  категориям граждан  имеющим льготы по  предоставлению жилья,

установленным   федеральным   законодательством   или   законодательством

области:

     Я отношусь к категории ____________________________________________,

_________________________________________________________________________

 (указать номер статьи, номер и название закона, устанавливающего льготу

                         по предоставлению жилья)

________________________________________________________________________,

что подтверждается (нужное заполнить):

     а) удостоверением ___________________ серия _________ N ___________,

                        (наименование)

выданным _______________________________________________________________;

                             (кем и когда выдано)

     б) следующими документами: _________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать наименование документа (справка, медицинское заключение или

                         другое) и его реквизиты)

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) __________________________________________________________ и т.д.

     Действия  с намерением  приобретения  права  состоять  на   учете  в

качестве нуждающихся в  жилых помещениях, в результате которых я  и члены

моей  семьи  могут  быть  признаны  нуждающимися  в жилых  помещениях,  в

течение пяти лет, предшествовавших дню обращения в  уполномоченный орган,

не совершали.

     Достоверность     представленных      сведений     подтверждаю.   Об

ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден(а).

     Об  изменении  места жительства, состава семьи, семейного положения,

а также в случае  утраты  оснований,  дающих  право  на  получение жилого

помещения по  договору социального  найма,  или  при возникновении других

обстоятельств,   при   которых   необходимость  в  предоставлении  жилого

помещения   отпадет, обязуюсь  проинформировать  не  позднее  30  дней со

дня возникновения таких изменений.

Подписи совершеннолетних членов семьи заявителя:

________________ _______________________________

   (подпись)             (И.О. Фамилия)

________________ _______________________________

   (подпись)             (И.О. Фамилия)

"____" __________________ 20____ г.   Подпись заявителя _________________

Контактный телефон: __________________

Руководитель аппарата

О.Н.Сазанова