Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 2
к типовому административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид
использования земельного участка или
объекта капитального строительства"

                              Начальнику подразделения __________________

                              от ________________________________________

                              Для физических лиц (Ф.И.О., реквизиты

                              документа, удостоверяющего личность, место

                              жительства, номер телефона)

                              Для юридических лиц (наименование,

                              организационно-правовая форма, адрес места

                              нахождения, номер телефона)

                             Заявление

     Прошу (просим)  предоставить  разрешение на  условно разрешенный вид

использования  земельного участка  или объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

(указывается условно разрешенный вид использования земельного участка или

      объекта капитального строительства в соответствии с правилами

                    землепользования и застройки)

расположенного по адресу ________________________________________________

                                 (улица, дом, корпус, строение)

_________________________________________________________________________

(описание характеристик существующих и намечаемых построек с обоснованием

  того, что реализацией данных предложений не будет оказано негативное

    воздействие на окружающую среду в объемах, превышающих допустимые

              пределы, определенные техническими регламентами)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель _____________ ___________________________

            (подпись)       (инициалы, фамилия)

"____" _______________ _____ г.

Руководитель аппарата

О.Н.Сазанова