Приложение N 2. Заявление о постановке на учет в автоматизированной информационной системе "Учет очередности будущих воспитанников МДОУ" для зачисления в муниципальные дошкольные образовательные учреждения, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования

Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Постановка на учет детей,
подлежащих обучению по образовательным программам
дошкольного образования"

                             В __________________________________________

                                 (наименование подразделения органа

                                       местного самоуправления)

                             ____________________________________________

                             от гражданки (гражданина) __________________

                             ___________________________________________,

                             паспорт (либо иной документ, удостоверяющий

                                                 личность)

                             серия ___________, N ______________________,

                             дата выдачи "___" _________________ 20___ г.

                             кем выдан __________________________________

                             ____________________________________________

                             ___________________________________________,

                             проживающей(его) по адресу: _______________,

                             ул. ____________________, д. ____, кв. ____,

                             контактный телефон ________________________,

                             адрес электронной почты ____________________

                                Заявление

        о постановке на учет в автоматизированной информационной

         системе "Учет очередности будущих воспитанников МДОУ"

       для зачисления в муниципальные дошкольные образовательные

             учреждения, реализующие основную образовательную

                   программу дошкольного образования

     Прошу  поставить  моего ребенка на учет в автоматизированной системе

"Учет    очередности    будущих  воспитанников  МДОУ"  для  зачисления  в

муниципальные  дошкольные  образовательные  учреждения  (далее  -  МДОУ),

реализующие  основную  образовательную программу дошкольного образования,

и сообщаю следующие сведения:

     1. Сведения о ребенке, обязательные для указания:

     1.1. Фамилия, имя, отчество ребенка ________________________________

     1.2. Дата рождения "__" _____________ 20___ г.

     1.3. Свидетельство  о рождении ребенка  (серия, номер,  дата выдачи,

кем выдано): ______________ N _______________, "___" ___________ 20__ г.,

                 (серия)                            (дата выдачи)

выдано ЗАГС __________________ района __________________________________.

                (город)

     1.4. Адрес места жительства в _____________________________________.

     1.5. Льготная категория ___________________________________________.

     1.6. Сведения  о  родителях  (законных  представителях)  ребенка  (с

указанием данных паспорта или иного документа,  удостоверяющего личность,

документа, подтверждающего полномочия законного представителя): _________

____________________________________, паспорт ___________, N ___________,

         (Ф.И.О. матери)                        (серия)

 дата выдачи "___" ____________ 20___ г. ________________________________

                                                    (кем выдан)

__________________________________________________, паспорт ____________,

            (Ф.И.О. отца) (серия)

N __________, дата выдачи "___" ___________ 20__ г. ____________________.

                                                         (кем выдан)

_________________________________________________, паспорт _____________,

       (Ф.И.О. законного представителя)                      (серия)

N __________, дата выдачи "___" ___________ 20__ г. ____________________.

                                                         (кем выдан)

     2. Дополнительные сведения:

     2.1. Особенности  в  развитии   и  здоровье   ребенка   (медицинские

показания на основании медицинского заключения) _________________________

     2.2. Предпочтения заявителя:

     2.2.1. Приоритетное МДОУ: N ____________.

     2.2.2. Любое МДОУ _____________.

     2.3. Предпочитаемый режим пребывания в МДОУ: полный (12 час.) _____,

сокращенный  (8-10 час.) _________,  круглосуточный  (24 часа) _________,

кратковременный (3-5 час.) ___________.

     2.4. Предпочитаемая  дата  предоставления места  в МДОУ:  1 сентября

20___ г.

     2.5. Способ информирования заявителя (указать не менее двух):

     Телефон заявителя (заполняется при наличии): мобильный ____________,

рабочий ________________, домашний _____________________.

     Электронная почта (заполняется при наличии) _______________________.

     Почта (адрес проживания): __________________________________________

     С Положением о порядке комплектования МДОУ ___________ ознакомлен(а)

___________________.

(подпись заявителя)

     Прилагается опись принятых документов:

     1. Копия свидетельства о рождении ребенка.

     2.  Копия документа о регистрации ребенка по месту жительства или по

месту  преимущественного  пребывания  или документ, содержащий сведения о

регистрации  ребенка  по  месту жительства или по месту преимущественного

пребывания на территории _________________________, за которой закреплено

МДОУ, выбранное в качестве приоритетного для зачисления;

     3.  Копия  паспорта  заявителя либо иного документа, удостоверяющего

личность одного из родителей (законных представителей) ребенка;

     4.    Копия    документа,    подтверждающего   полномочия  законного

представителя ребенка (для опекунов, приемных родителей);

     5.    Документы,    подтверждающие    право    на  внеочередное  или

первоочередное  получение  места  в  МДОУ  в  соответствии  с действующим

законодательством Российской Федерации.

     6.  Копия  и  оригинал документа, подтверждающего право заявителя на

пребывание  на  территории  Российской Федерации (для иностранных граждан

либо лиц без гражданства).

_______________________________________________________

   (подпись заявителя)               (Ф.И.О.)

     Отметка о принятии заявления с документами   ______________________.

(подпись должностного лица, принявшего заявление)      (Ф.И.О.)

     Дата и время (при заочной подаче фиксируется автоматически):

"___" ______________ 20___ г. ___________ час. ____________ мин.

     В  соответствии  с  требованиями  статьи 9 Федерального закона от 27

июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю свое согласие на

обработку   с  использованием  средств  автоматизации  моих  персональных

данных  и  данных  моего ребенка, включающих фамилию, имя, отчество, дату

рождения,  адрес  проживания, контактный телефон, реквизиты свидетельства

о  рождении  ребенка,  при  условии,  что  их  обработка осуществляется в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

"___" __________ 20__ г.

_______________________________________________________

   (подпись заявителя)               (Ф.И.О.)

     Отметка об отказе в принятии заявления с документами ______________.

     Причина отказа (нужное подчеркнуть):

     обращение    за    предоставлением   муниципальной  услуги  лиц,  не

соответствующих    статусу    заявителей,    определенному   пунктом  1.2

Административного регламента;

     отсутствие  у  заявителя  документов,  предусмотренных  пунктом  2.6

Административного регламента, в полном объеме;

     представленные  документы имеют подчистки либо приписки, зачеркнутые

слова  и  иные  не оговоренные в них исправления, исполнены карандашом, а

также  серьезно  повреждены,  когда  невозможно однозначно истолковать их

содержание;

     тексты документов написаны неразборчиво.

_____________________________________________________________

(подпись должностного лица, отказавшего в принятии заявления)    (Ф.И.О.)

     Дата и время (при заочной подаче фиксируется автоматически):

"___" ______________ 20___ г. ___________ час. ____________ мин.

Руководитель аппарата

О.Н.Сазанова