Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Выдача разрешений на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции"

                      Главе администрации Вольского муниципального района

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                            (Ф.И.О./наименование юридического лица)

                      ___________________________________________________

                                 Заявление

  о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

исх. N _____________ от "___" ___________ 20__ г.

     Тип рекламной конструкции: _________________________________________

     Площадь информационного поля: ______________________________________

     Место установки рекламной конструкции: _____________________________

     Срок, на который испрашивается разрешение __________________________

     Данные о заявителе:

     паспортные данные/наименование юр.   лица,   данные   о   его   гос.

регистрации

_________________________________________________________________________

     Юридический и фактический адрес ____________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

     Ф.И.О. руководителя ________________________________________________

     Ф.И.О. исполнителя _________________________________________________

     Собственник или иной законный владелец недвижимого    имущества,   к

которому присоединяется     рекламная     конструкция,     указанный    в

частях 6 - 7 статьи 19   Федерального закона        от 13.03.2006 N 38-ФЗ

"О рекламе", ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О./паспортные данные/наименование юр. лица,

                    данные о его гос. регистрации)

_________________________________________________________________________

               (реквизиты правоустанавливающих документов)

     Размещение согласовано _____________________________________________

          (подпись собственника (владельца) имущества, к которому

                   присоединяется рекламная конструкция)

     Сведения об аффилированных лицах (часть 5.3 статьи 19   Федерального

закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе") _______________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о действующих разрешениях на   установку   и   эксплуатацию

рекламной конструкции ___________________________________________________

     Подпись заявителя __________________________________________________

     Приложение: ________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать:	Отметить нужное* (знаком V)
через МФЦ
через орган, предоставляющий муниципальную услугу

____________________________/____________________________________________

(ФИО/наименование заявителя)  (подпись заявителя/представителя заявителя)