Приложение N 3. Заявление на перевод жилого (нежилого) помещения

Приложение N 3
к Административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "принятие решения в переводе
жилого помещения в нежилое помещение
и нежилого помещения в жилое помещение"

                             Заявление

                                 Главе администрации ____________________

                                 ________________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                 проживающего(-ей) ______________________

                                 ул. (пр.) ______________________________

                                 дом N ____, кв. N ____

                                 в интересах ____________________________

                                 ________________________________________

                                 по доверенности ________________________

                                 ________________________________________

                             Заявление

     Прошу перевести жилое (нежилое) помещение N _________ в доме N _____

(корпус N ____) по ул. ________________________________ принадлежащее мне

на праве собственности __________________________________________________

в нежилое (жилое) для использования под _________________________________

                          (ненужное зачеркнуть)

     В данных переводимых помещениях регистрация  граждан    отсутствует,

подтверждается справкой о регистрации по месту жительства   в   указанных

жилых помещениях, прилагаемой к заявлению.

__________________ ____________________ _________________________________

       (дата)           (подпись)                   (Ф.И.О.)