Приложение N 2. Анкета кандидата в члены общественного совета

Приложение N 2
к Типовому положению об общественных советах
при органах исполнительной власти области

                              Анкета

кандидата в члены общественного совета при ______________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование органа исполнительной власти области)

N п/п	Сведения о кандидате	Графа для заполнения
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.	Должность
3.	Дата рождения
4.	Место жительства
5.	Контактный телефон
6.	E-mail (при наличии)
7.	Уровень образования, наименование учебного заведения
8.	Наличие ученого звания, ученой степени
9.	Трудовая деятельность за последние 5 лет
10.	Общественная деятельность
11.	Наличие (отсутствие) неснятой или непогашенной судимости
12.	Дополнительная информация