Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате пособия по беременности
и родам, единовременного пособия женщинам, вставшим на
учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
(с изменениями от 12 августа 2011 г., 14 сентября,
19 ноября 2012 г., 2 марта 2015 г.)
В _________________________________________
(наименование органа социальной поддержки
населения области)
Заявление
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
_________________________________________________________________________
(статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________
_________________________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя, дату регистрации)
по месту пребывания по адресу ___________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)
_________________________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя) (сведения о месте фактического проживания)
на срок с ________________________ по ________________________.
тел. дом. ___________________ тел. раб. ________________________
адрес электронной почты ________________________ СНИЛС____________________
Документ, удостоверяющий личность ________________ (название документа) |
Серия |
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу назначить (пересчитать) мне _______________ на ребенка (детей)
(вид пособия)
N п.п. |
Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) |
Число, месяц и год рождения ребенка (детей) |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
5. |
|
|
6. |
|
|
7. |
|
|
8. |
|
|
9. |
|
|
Для назначения ____________________ представляю следующие документы:
(вид пособия)
N п.п. |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
5. |
|
|
6. |
|
|
7. |
|
|
8. |
|
|
Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера
пособия или прекращение его выплаты, и обязуюсь своевременно (не
позднее, чем в месячный срок) извещать орган социальной защиты населения
о их наступлении.
Подпись __________________________
Прошу перечислять(ить) причитающееся мне пособие на ребенка (детей)
_________________________________________________________________________
(номер почтового отделения или сведения о реквизитах счета,
_________________________________________________________________________
наименование кредитной организации, БИК, ИНН, КПП)
"___" ______________ 200__ г. ________________________
(подпись заявителя)
Документы принял: Дата ___________ Подпись специалиста ____________
Зарегистрировано N _______________
Недостающие для назначения дополнительного единовременного пособия
при рождении ребенка документы: _________________________________________
_________________________________________________________________________
(перечень документов)
должны быть предоставлены до "____" ________________ 20___ г.
Дата_____________________ Подпись специалиста ________________________
Дата_____________________ Подпись заявителя __________________________
------------------------------Линия отреза-------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы о назначении гр. _____________________________
(ФИО заявителя)
_________________________________________________________________________
(указать вид выплаты)
приняты "____" ______________ 200___ г. Заявление зарегистрировано под
N _________________
Документы, недостающие для назначения дополнительного
единовременного пособия при рождении ребенка: ___________________________
_________________________________________________________________________
(перечень документов)
Должны быть предоставлены до "___" ______________ 20___ г.
_____________________________________________ _________________________
(фамилия и инициалы специалиста, (подпись специалиста)
принявшего документы)
контактный тел. _____________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.