Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
единовременного пособия при рождении ребенка,
ежемесячного пособия по уходу за ребенком
(с изменениями от 12 августа 2011 г., 7 сентября,
26 ноября 2012 г., 13 августа 2014 г., 2 марта 2015 г.)
В ____________________________________________________________
(наименование органа социальной поддержки населения области)
Заявление
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
_________________________________________________________________________
(статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________
(индекс, адрес заявителя, дату регистрации)
по месту пребывания по адресу ___________________________________________
(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)
(индекс, адрес заявителя)
_________________________________________________________________________
(сведения о месте фактического проживания)
на срок с ________________ по _________________
тел. дом. _______________ тел. раб. _______________
адрес электронной почты ___________________________ СНИЛС _______________
Документ, удостоверяющий личность ________________ (название документа) |
Серия |
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________ на ребенка (детей)
(вид пособия)
N п.п. |
Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) |
Число, месяц и год рождения ребенка (детей) |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
5. |
|
|
6. |
|
|
7. |
|
|
8. |
|
|
9. |
|
|
Для назначения _____________________________________________________
(вид пособия)
представляю следующие документы:
N п.п. |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
5. |
|
|
6. |
|
|
7. |
|
|
8. |
|
|
Согласен(на) на обработку своих персональных данных и персональных
данных моих несовершеннолетних детей при сохранении их конфиденциальности
в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных".
Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера
пособия или прекращение его выплаты, и обязуюсь своевременно (не позднее,
чем в месячный срок) извещать орган социальной защиты населения о их
наступлении.
Подпись __________________________
Прошу перечислять(ить) причитающееся мне пособие на ребенка (детей)
_________________________________________________________________________
(номер почтового отделения или сведения о реквизитах счета,
_________________________________________________________________________
наименование кредитной организации, БИК, ИНН, КПП)
"___" ______________ 20___ г. _________________________
(подпись заявителя)
Документы принял: Дата ________________ Подпись специалиста __________
Зарегистрировано N ____________________
Недостающие для назначения дополнительного единовременного пособия
при рождении ребенка документы: _________________________________________
_________________________________________________________________________
(перечень документов)
должны быть предоставлены до "___" ______________ 20__ г.
Дата _________________ Подпись специалиста ______________________
Дата _________________ Подпись заявителя ________________________
-------------------------------Линия отреза------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы о назначении гр. _____________________________
(ФИО заявителя)
_________________________________________________________________________
(указать вид выплаты)
приняты "____" ______________ 20___ г. Заявление зарегистрировано под
N _________________________
Документы, недостающие для назначения дополнительного
единовременного пособия при рождении ребенка: ___________________________
_________________________________________________________________________
(перечень документов)
должны быть предоставлены до "____" ____________ 20___ г.
______________________________________________ _______________________
(фамилия и инициалы специалиста, (подпись специалиста)
принявшего документы)
контактный тел. _________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.