Приложение. Заявление-обязательство о назначении (перерасчете размера) ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение
к Закону Саратовской области
"Об установлении дополнительной меры социальной
поддержки участников Великой Отечественной войны,
инвалидов Великой Отечественной войны и
инвалидов боевых действий, а также приравненных
к ним граждан, проживающих в Саратовской области"

                    В ___________________________________________________

                    (наименование учреждения социальной защиты населения)

                          Заявление-обязательство

       о назначении (перерасчете размера) ежемесячной компенсации

         расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________

                                        (указать фамилию, имя, отчество

______________________________, дата рождения __________________________,

        (при наличии)

компенсацию (размер компенсации)  расходов  на оплату жилого помещения  и

коммунальных  услуг  в  соответствии  с Законом Саратовской  области  "Об

установлении дополнительной меры социальной поддержки  участников Великой

Отечественной  войны,  инвалидов Великой Отечественной войны и  инвалидов

боевых  действий,  а также  приравненных  к  ним  граждан,  проживающих в

Саратовской области" по категории _______________________________________

________________________________________________________________________.

    (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

     Я являюсь _________________________________________________________,

                            (указать принадлежность к гражданству)

зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу:

________________________________________________________________________.

    (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

     Совместно со мной по данному адресу зарегистрированы ______ человек.

     В том числе:

     1) ________________________________________________________________;

        (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия

        у члена семьи оснований, дающих право на получение компенсации,

                                     указать категорию)

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     О  строении  (доме),  в   котором  зарегистрирован(а)  или  временно

пребываю, сообщаю следующее:

     вид жилого строения: многоквартирный дом, индивидуальный дом (нужное

подчеркнуть); всего этажей в строении ________; этаж, на котором проживаю

_______;

     наличие лифта (есть/нет) _______;  наличие мусоропровода  (есть/нет)

_______;  размер площади:  общей _________,  жилой ________, отапливаемой

________; количество комнат ________;  наличие приборов учета потребления

коммунальных услуг: свет (есть/нет) _______, газ (есть/нет) _______, вода

(есть/нет) _______.

     О благоустроенности моего жилья сообщаю следующее:

наличие электричества (есть/нет) _______;  наличие сетевого газоснабжения

(есть/нет) _______;  наличие сжиженного газоснабжения (есть/нет) _______;

вид отопления ________________; вид горячего водоснабжения _____________;

вид холодного водоснабжения ________________________;  вид  водоотведения

___________________________;  наличие газовой плиты для пищеприготовления

(есть/нет) ________;  наличие  электрической плиты  для пищеприготовления

(есть/нет) ________;  наличие  ванны  (есть/нет) ________;  размер  ванны

___________ (можно указать примерно);  наличие душа (есть/нет) _________;

наличие  санузла (есть/нет) ________;  наличие  бани (есть/нет) ________;

наличие бассейна (есть/нет) ________;  поливная площадь ________________.

     Кроме того, сообщаю следующие сведения:

     1) документ, содержащий сведения  о принадлежности жилого  помещения

к тому или иному виду жилищного фонда  (государственному, муниципальному,

частному),  либо документ,  подтверждающий  право собственности  на жилое

помещение (долю в праве собственности на жилое помещение): ______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     2) платежные  документы,  подтверждающие плату  за жилое помещение и

коммунальные услуги, получаю от следующих организаций: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     3) законный    представитель   недееспособного   лица  -  получателя

компенсации: ___________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

проживает ______________________________________________________________.

                   (указываются почтовый индекс, адрес, телефон)

     Для  назначения  компенсации расходов  на оплату жилого  помещения и

коммунальных услуг мною представлены:

N п/п	Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии)	Количество листов

     С    обстоятельствами,   влекущими  прекращение  выплаты  (изменение

размера)  компенсации  расходов на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг  (получение  мер  социальной поддержки по оплате жилого помещения и

коммунальных    услуг   по  иным  основаниям,  утрата  оснований,  дающих

гражданину  право  на  получение  компенсации, изменение места жительства

(пребывания),  изменение состава семьи, размера занимаемой площади жилого

помещения,  потребляемых  жилищно-коммунальных услуг, типа и фонда жилья,

вида отопления), ознакомлен(а).

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     1) на почтовое отделение _____________________________;

     2) в банк: филиал N _____ р/с ________________________.

     Дата ___________________________________________

     Подпись заявителя ______________________________

     Проживающие совместно  со мной совершеннолетние члены семьи согласны

на обработку и распространение своих  персональных данных  при сохранении

их  конфиденциальности  в соответствии  с Федеральным законом  от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

___________________________________   ________________   ________________

(фамилия, имя, отчество полностью)       (подпись)             (дата)

___________________________________   ________________   ________________

(фамилия, имя, отчество полностью)       (подпись)             (дата)

___________________________________   ________________   ________________

(фамилия, имя, отчество полностью)       (подпись)             (дата)

___________________________________   ________________   ________________

(фамилия, имя, отчество полностью)       (подпись)             (дата)

     Документы гр. _______________ принял ____________

     Регистрационный номер ___________________________

     Дата ____________________________________________

     Подпись специалиста  ____________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                 Расписка

     Документы гр. ___________________________ принял __________________.

     С    обстоятельствами,   влекущими  прекращение  выплаты  (изменение

размера)  компенсации  расходов на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг  (получение  мер  социальной поддержки по оплате жилого помещения и

коммунальных    услуг   по  иным  основаниям,  утрата  оснований,  дающих

гражданину  право  на  получение  компенсации, изменение места жительства

(пребывания),  изменение состава семьи, размера занимаемой площади жилого

помещения,  потребляемых  жилищно-коммунальных услуг, типа и фонда жилья,

вида отопления), ознакомлен(а).

     Дата ___________________

     Входящий номер документа ________________

     Подпись специалиста _____________________

     Контактный телефон ______________________