Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на размещение летнего кафе

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения
на размещение летнего кафе на территории
Энгельсского муниципального района"
(с изменениями от 31 декабря 2014 г.)

Форма

                           Главе администрации Энгельсского

                           муниципального района

                           ______________________________________________

                           от ___________________________________________

                              (полное наименование юридического лица/

                               Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

                           ______________________________________________

                           (юридический адрес/фактический адрес; телефон)

                              Заявление

     Прошу выдать разрешение на размещение летнего кафе _________________

_________________________________________________________________________

                            период размещения

_________________________________________________________________________

                             местоположение

сроком на ______________________________________________________________

     Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица, индивидуального предпринимателя ___________________________________

     Данные документа, подтверждающего  факт    внесения    сведений    о

юридическом  лице в Единый государственный    реестр    юридических   лиц

(для юридических лиц) ___________________________________________________

     Данные документа, подтверждающего   факт   внесения    сведений    о

индивидуальном  предпринимателе    в   Единый   государственный    реестр

индивидуальных предпринимателей (для индивидуальных предпринимателей)

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Данные документа о постановке юридического   лица   (индивидуального

предпринимателя) на учет в налоговом органе _____________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение: на ________листах.

___________________________________________________ (Ф.И.О.) ____________

(дата, подпись руководителя, печать/дата, подпись)

     Реквизиты   доверенности,   реквизиты   документа,   удостоверяющего

личность (для представителя заявителя) __________________________________

_________________________________________________________________________

*Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать:

Отметить нужное знаком V

через ГКУ СО "МФЦ"

через орган, предоставляющий муниципальную услугу

__________________________________________________ ______________________

(дата, подпись руководителя, печать/дата, подпись)         (Ф.И.О.)

_____________________________

     * заполняется в случае подачи заявления через ГКУ СО "МФЦ".